PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya

UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : 225970 / 15-11-2023
NAMA PEMOHON : ARIZAL DWI BAGAS SAPUTRA
ALAMAT PEMOHON : KEDURUS GG. II / 73
NO PONSEL : 082142794605
ALAMAT EMAIL : bagasarizal3@gmail.com
JENIS IZIN : Rangkaian Pelayanan Surat Pengantar Nikah
KODE PIN MONITORING : UEM6RS
Kategori Layanan : Layanan Kelurahan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom :
Data Permohonan Saudara sudah terdaftar dengan Nomor Tahun (harap untuk dicatat dan menyimpan
bukti pendaftaran ini).

Tanda terima ini hanya sebagai bukti bahwa Saudara telah melakukan pendaftaran online dan bukan
sebagai bukti bahwa berkas Saudara sudah lengkap dan benar.

Saudara akan menerima informasi lebih lanjut melalui email setelah berkas permohonan di-verifikasi oleh
petugas Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA) sesuai tenggat waktu yang telah ditetapkan oleh
regulasi yang berlaku (tidak termasuk pending / penundaan proses perizinan).
SYARAT YANG DILAMPIRKAN :

NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA

1. Fotokopi KK calon mempelai Suami/Istri ADA
2. Pas foto 3x4 calon suami ADA
3. Pas foto 3x4 calon istri ADA
4. Fotokopi KK Orang Tua (jika KK Orang Tua berbeda dengan KK TIDAK ADA
pemohon)
5. Akta Kematian Orang Tua (jika sudah meninggal dunia) TIDAK ADA
6. Akta cerai (bagi pemohon yang berstatus cerai hidup) TIDAK ADA
7. Akta Kematian dan fotokopi Buku Nikah (bagi pemohon berstatus TIDAK ADA
cerai mati)
8. Surat Pernyataan (bila pemohon tidak mengetahui/memiliki data TIDAK ADA
keberadaan orang tua)