FORMULIR BIO-DATA PEMBUKAAN REKENING MAHASISWA

NO SELEKSI : 1190151388
NAMA LENGKAP : MAULANA FIRMAN NURDIANSYAH
TEMPAT & TGL LAHIR : KEDIRI - 26 MARET 2000
NO BPJS : 0001158649571
ALAMAT ASAL (SESUAI KTP) : KP.KEBONCAU RT 01/RW 05 JATIUWUNG JATAKE
ALAMAT TINGGAL SEKARANG : JALAN GEGER ARUM NO 30 RT 04/06, ISOLA
NO TELP RUMAH : 089509879668
AGAMA : ISLAM
NAMA IBU KANDUNG : MUJIRAH

*DIISI SESUAI STATUS PEKERJAAN

NASABAH TIDAK BEKERJA

HUB. DENGAN PEMBERI DANA : AYAH
NAMA PEMBERI DANA : JUMAI
PEKERJAAN : BURUH PABRIK
JABATAN (JIKA ADA) :
ALAMAT : KP.KEBONCAU RT 01/RW 05 JATIUWUNG JATAKE
NO TELP. PEMBERI DANA : 081310634852

NASABAH SUDAH BEKERJA

PEKERJAAN :
NAMA PEMBERI KERJA :
ALAMAT :
JABATAN (JIKA ADA) :
NO TELP. KANTOR :
EMAIL :

BANDUNG, 13 JULI 2019

Tanda Tangan Nasabah

(MAULANA FIRMAN NURDIANSYAH)

Semua calon mahasiswa baru yang lulus SBMPTN wajib melakukan Registrasi dan verifikasi data di Direktorat Akademik UPI
pada tanggal 31 Juli s.d. 6 Agustus 2019 sesuai dengan jadwal TAHAPAN REGISTRASI DAN AKADEMIK