PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Gedung Mall Pelayanan Terpadu Satu Atap (PTSA) Lt. 2
Jalan Dr. Susilo No. 2, Teluk Betung Utara Telpon/Fax. (0721) 264009
BANDAR LAMPUNG

BUKTI PENDAFTARAN ONLINE

Jenis Permohonan: PELAYANAN AKTA KELAHIRAN

No. Pendaftaran: 20230504099
Tanggal Daftar: 2023-05-04 13:46:37
DATA PEMOHON
Nama Pemohon : AGUS MAN
NIK/No Identitas : 1804012108960003
Telp/HP : 085768957188
Email : rendralona9@gmail.com
PERSYARATAN
Persyaratan Permohonan yang harus dilengkapi :
1. Mengisi Formulir F-2.01
2. Fotocopy KK
3. Fotocopy KTP-el Orang Tua
4. Fotocopy Surat Nikah Orang Tua atau Akta Perkawinan atau SPTJM Suami Istri jika tidak
memiliki Surat Nikah
5. Surat Keterangan Lahir dari Rumah Sakit / Bidan atau SPTJM Kelahiran jika tidak memiliki
Surat Keterangan Lahir
*) SPTJM = Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, (formulir dapat didownload di website
Disdukcapil)
Pendaftaran Online berlaku sampai tanggal 14 Mei 2023, bila tidak datang ke loket pelayanan
online Disdukcapil Kota Bandar Lampung maka permohonan ini tidak dapat diproses.
Silahkan cetak bukti pendaftaran ini dan membawa kartu identitas yang asli ke loket pelayanan
online.