BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINE

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI YANG TIDAK MAMPU PERIODE SEMESTER GENAP
2023/2024

DATA MAHASISWA / ORANG TUA

Nama : ALFIANSA FAIQ MUHAMMAD

NPM : 240110180041
Jenis Kelamin : Laki-laki IPK : 3.36
Tempat/Tgl Lagir : BANDUNG, 21-02-1999
Fakultas : Teknologi Industri Pertanian
Program Studi : Teknik Pertanian
Rekening BNI46/BRI :
A.n. Rekening Bank :
Alamat Rumah/Kos : Jl. Sariwates Indah II RT/RW 02/13, Kota Bandung, Kode Pos 40291
Telp/Hp : -/085156200211 Email : alfiansafm@gmail.com
Nama Ayah : Edy Sukotjo Nama Ibu : Granya Mina Alendra
Alamat OrangTua : Jl. Sariwates Indah II RT/RW 02/13, Kota Bandung, Kode Pos 40291
Telp/Hp OrangTua : -/087824244634 Tanggungan : 4
Pekerjaan Ayah : Lain-lain Pekerjaan Ibu : Lain-lain
Instansi Ayah :- Instansi Ibu :-
Penghasilan Ayah : 1.000.000 / bln Penghasilan Ibu : 0 / bln
Prestasi :-
Kejuaraan/Piagam
Judul Skripsi :-
Nomor Tagihan Jumlah Tagihan : 6.500.000

CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN

No Dokumen Persyaratan Paraf

Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Tidak Mampu (TM) di atas materai, diketahui oleh orang
1
tua/wali dan Kaprodi
2 File Scan Kartu Keluarga Asli
3 Surat Keterangan Tidak Mampu(SKTM) yang masih berlaku, dikeluarkan minimal oleh kelurahan
File scan penghasilan bruto/Surat Keterangan Penghasilan Kedua Orang Tua (Ayan dan Ibu/Wali)
4
dari yang berwenang (tempat kerja atau RT/RW bagi wiraswasta dll)
5 Dokumen lain sebagai pendukung (bila ada)

Tim Verifikasi Fakultas, Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 09-01-2024

NIP NIP ALFIANSA FAIQ MUHAMMAD

 PERMOHONAN BEASIWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI YANG TIDAK
MAMPU
PERIODE SEMESTES GENAP 2023/2024
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Yth.
Dekan
Fakultas Teknologi Industri Pertanian
Universitas Padjadjaran

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALFIANSA FAIQ MUHAMMAD
NPM : 24011080041
Program Studi : Teknik Pertanian
Alamat : Jl. Sariwates Indah II No. 27 RT/RW 02/13, Kota Bandung, Kode pos 40291
No Telp/HP : -/085156200211
UKT Awal: 6.500.000

Dengan ini mengajukan permohonan beasiwa Bantuan Biaya Pendidikan Bagi yang Tidak Mampu, Periode
Semester Genal 2023/2024
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa Tidak Mampu (TM) di atas materai, diketahui oleh orang
tua/wali dan Kaprodi
2. File Scan Kartu Keluarga Asli
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang masih berlaku, dikeluarkan minimal oleh kelurahan;
4. File scan penghasilan bruto/Surat Keterangan Penghasilan Kedua Orang Tua (Ayah dan Ibu/Wali)
dari yang berwenang (tempat kerja atau RT/RW bagi wiraswasta dll);
5. Dokumen lain sebagai pendukung (bila ada)

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui Jatinangor, 09-01-2024

Pemohon
1. Orang Tua

ALFIANSA FAIQ MUHAMMAD

2. Ketua Program Studi

NIP