DATA UKT/SPP CALON MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI 2017

Nomor Tes : 617653551

Nama Lengkap : Kirana Putri Mantika
Tempat Tanggal Lahir : SURABAYA / 1999-06-13
Fakultas : Hukum
Jurusan / Program Studi : Ilmu Hukum (Reguler Sore)

Nama Ayah : Y Prayoga Utama

Pekerjaan Ayah : TIDAK BEKERJA
Nama Ibu : Sartika Ramdani
Pekerjaan Ibu : PEGAWAI HONORER/KONTRAK (Pemerintahan)
Total Pendapatan Kotor : Rp. 700,000
ID Grade/SPP Sementara : SPP
Besaran Grade/SPP Sementara
: Rp. 2,750,000
Besaran SPI : Rp. 4,500,000
Total Pembayaran : Rp. 7,250,000

Pernyataan :

Dengan ini saya menyatakan:

1. Data yang saya isikan benar, apabila data tersebut tidak benar, maka saya bersedia kehilangan hak sebagai mahasiswa UNRAM.

2. Saya bersedia mentaati semua peraturan dan ketentuan yang berlaku dan sanggup menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku apabila

selama menjadi mahasiswa saya melanggar ketentuan Universitas Mataram.

3. Segala biaya yang telah saya keluarkan tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.

Mataram, 07-08-2017
Yang Membuat Pernyataan,

Kirana Putri Mantika

Page 1/3
Ketentuan :
- Grade yang muncul pada sistem ini merupakan grade UKT untuk sementara.
- Grade tetap akan dikeluarkan melalui SK Rektor setelah melalui verifikasi dan visitasi.
- Jika hasil verifikasi dan/atau visitasi tidak sesuai dengan data dan dokumen fisik yang diberikan maka
haknya sebagai mahasiswa UNRAM akan DICABUT.

Page 2/3
 CEK LIST KELENGKAPAN VERIFIKASI / DAFTAR ULANG

1. Form Registrasi Online Sudah Ditanda tangani Bermaterai Rp. 6.000,-

2. Hasil Pemeriksaan Kesehatan dari Klinik UNRAM
5. Surat Tanda Lulus / SKHU sementara (asli) yang ditempel pas photo siswa yang bersangkutan dan
dan 1 (satu) lembar copynya yang sudah dilegalisir bagi lulusan SMA/MA/SMK/MAK
tahun 2017 yang belum memperoleh ijazah asli
7. Copy kartu keluarga, copy bukti pembayaran PBB, copy rekening listrik dan bulan terakhir
8. Formulir Keterangan Kepemilikan Aset yang telah diisi (download di halaman konfirmasi)
9. Bukti penghasilan orang tua/wali (bagi ayah/ibu yang tidak bekerja, menggunakan keterangan
surat keterangan tidak bekerja dari kelurahan)

PERINGATAN!!! PDF ini tidak boleh DI UBAH!! Verifikasi menggunakan database sistem.

Page 3/3