PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA BPJS KETENAGAKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini peserta program BPJS Ketenagakerjaan :

1. Nama : SAUDAH
2. Nomor KPJ : 01N50047359
3. Nama Perusahaan : PT. MUFASUFU SEJATI JAYA LESTARI
4. NPP : 11.08.18
5. Penghasilan/Upah/Gaji : Rp 1.500.000
6. Domisili/Alamat : DSN. PELUK 001/004 PACARPELUK MEGALUH JOMBANG

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa BPJS Ketenagakerjaan untuk anak
kandung saya :

1. Nama : RISMA MAULIDYA L/P
2. Anak ke : 1
3. Pendidikan : SD/SLTP/SLTA/Universitas**)
4. Kelas/Semester : 8,1
5. Nama Sekolah : SDN PACARPELUK II
6. Alamat Sekolah : PACARPELUK MEGALUH JOMBANG

Sebagai bahan pendukung terlampir kami sampaikan:

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 2 lembar.
2. Foto copy Kartu Keluarga 2 lembar.
3. Foto copy Akte Kelahiran 2 lembar.
4. Foto copy Kartu Peserta Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan 2 lembar.
5. Foto copy rapor terakhir 2 lembar.
6. Surat keterangan dari Kepala Sekolah yang bersangkutan dan copy 1 lembar
7. Surat Pernyataan Orang tua (bermaterai Rp.6.000,-) bahwa belum pernah menerima
beasiswa dari Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan.

Demikian permohonan ini untuk dapat dipertimbangkan.

JOMBANG, 11/04/2014

Mengetahui Pemohon



(..) ( SAUDAH )
Perusahaan (nama&ttd) Tenaga Kerja

Cat : Pada saat pengambilan beasiswa harap membawa KTP & KPJ dan KK asli.
SURAT PERNYATAAN


Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SAUDAH
Alamat Rumah : DSN. PELUK 001/004 PACARPELUK MEGALUH JOMBANG
Nomor KPJ : 01N50047359
Nomor Perusahaan : PT. MUFASUFU SEJATI JAYA LESTARI
Nama Anak : RISMA MAULIDYA
Pendidikan : SD
Nama Sekolah : SDN PACARPELUK II
Alamat Sekolah : PACARPELUK MEGALUH JOMBANG

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya belum pernah menerima bantuan beasiswa dari PT.
Jamsostek (Persero) BPJS Ketenagakerjaan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

JOMBANG, 11/04/2014

Hormat saya,


Materai 6000



( SAUDAH )
Nama dan tanda tangan