PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

TAMAN KANAK-KANAK
“ KHAIRUN AMALA “
DMT (PESANTREN) SUBULUSSALAM – JONTOR

Nomor : 019/TK.KA/VIII/2021
Lamp : 1 (Satu) Rangkap
Perihal : Permohonan Bantuan Operasional penyelenggaraan PAUD

Kepada Yth. Direktur Pembinaan PAUD

Direktorat Jrendral PAUDNI, Kemdikbud
Gedung E lantai 7 – Senayan, Jakarta

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pengelola : Nurul Hidayati, S.Pd.I

Jabatan : Kepala/ Pimpinan Lembaga
Nama Lembaga : PAUD TK KHAIRUN AMALA
Status Lembaga : Swasta
Tahun Berdiri : 2003
Alamat lembaga : JL. T. Umar Desa Jontor Kec. Penanggalan Kota Subulussalam
Mengajukan usulan bantuan operasional penyelenggaraan PAUD untuk tahun anggaran 2020/2021.
Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini tahun 2021;
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak satuan PAUD kami sesuai dengan
petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui dan
dibuktikan dengan kwitansi sesuai dengan aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3 bulan sejak
uang diterima
Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas bermaterai
enam ribu rupiah tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Yang Membuat Pernyataan

Nurul Hidayati, S.Pd.I

 DATA TK KHAIRUN AMALA
A. Identitas Satuan
Nama Satuan PAUD : PAUD TK KHAIRUN AMALA
Alamat Lengkap : JL.T.Umar Desa Jontor Kecamatan Penanggalan Kota Subulussalam
Tahun Berdiri : 2003
Jenis Program : TK
Nama Pengelola : Nurul Hidayati, S.Pd.I
B. Program Layanan :
1. Data Anak : 45 Orang
2. Layanan Program : 6 x dalam Seminggu @ 4 Jam
C. Data Administrasi :
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai dalam rekening :
TK KHAIRUN AMALA
b. Alamat satuan sesuai rekening :
JL.T. UMAR DESA JONTOR KEC PENANGGALAN KOTA SUBULUSSALAM
c. Nomor rekening Bank:
092 01.04.000197-4
d. Nama Bank :
BPD
2. NPWP
a. Nama Wajib Pajak :
TK KHAIRUN AMALA
b. Nomor NPWP :
53.514.700.3-107.000
D. Lampiran :
1. SK Pengelola/Ketua Lembaga Satuan PAUD/DIKMAS
2. SK Bendahara
3. Foto Copy KTP Pengelola/Ketua Lembaga Satuan PAUD/DIKMAS dan Bendahara
4. Foto Copy Rekening atas nama Lembaga Satuan PAUD/DIKMAS
5. Foto Copy NPWP atas nama Lembaga Satuan PAUD/DIKMAS
6. Foto Copy Izin Operasional
7. Foto Copy Sertifikat NPSN Satuan PAUD
Format BOP—01

FORMULIR ISIAN
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
TAHAP I (SATU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurul Hidayati, S.Pd.I

Jabatan Kepala /Ketua Satuan : Kepala TK Khairun Amala

Alamat : Jl. T. Umar, Desa Jontor, Kec. Penanggalan,
Kota Subulussalam, Prov. Aceh
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja DAK Nonfisik BOP PAUD/ Pendidikan Kesetaraan*) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional PA UD/ Pendidikan Kesetaraan*) dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja DAK Nonfisik PAU D/ Pendidikan Kesetaraan*} adalah sebaeai berikut.
Penerimaan Dana PAUD/ Pendidikan Kesetaraan*) Rp. 13.200.000
Penggunaan Dana PAU D/ Pendidikan Kesetaraan*}:
ä. Kegiatan Pembelajaran Rp 3.960.000
b. Kegiatan Pendukung Rp 6.600.000
C. Kegiatan Lainnya Rp 2.640.000
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti
rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab./ Kota *) Subulussalam

Provinsi Aceh
Kepala/ Ketua Satuan TK Khairun Amala

Materai Rp 10.000,00

(Nurul Hidayati, S.Pd.I)

 2. Format BOP-02

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD/ PENDIDIKAN

KESETARAAN*)

TAHUN ANGGARAN 2020/2021

Nama Satuan : TK Khairun Amala

Desa/Kelurahan : Jontor
Kecamatan : Penanggalan
Kabupaten /Kota : Subulussalam
Provinsi : Aceh
Sumber Dana : DAK NONFIS1K BOP PAUD/PENDIDIKAN KESETARAAN*)
No Uraian Kegiatan Biiaya Waktu
1 Bahan dan Alat Bermain dan Belajar 1.600.000
2 Buku Pegangan Guru 260.000
3 Buku Baca anak 600.000
4 Baju Adat Anak untuk Tema Budaya 800.000
5 Replika Alat Berkebun 700.000
6 Penyediaan Minuman dan Makanan Sehat 450.000
7 Pembayaran Honorarium Pendidik 2.000.000
8 Pembelian Alat Deteksi Tumbuh Kembang 1.000.000
9 Pembelian ATK 1.400.000
10 Seminar Parenting 1.750.000
11 Biaya Langganan Listrik 600.000
12 Biaya Langganan Wifi 1.200.000
13 Pembelian Roundup dan Alat Kebersihan 440.000
14 Obat-obatan P3K 400.000
Total 13.200.000

Menyetujui
Kepala/ Ketua Satuan Bendahara/ Penanggung Jawab
Kegiatan
Nurul Hidayati, S.Pd.I Dra. Radhiah Din Ilyas