YAYASAN DINAMIKA BANGSA

UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

Jl. Jendral Sudirman Thehok Jambi Telp.(0741) 35095 Jambi - Indonesia

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon didaftarkan sebagai mahasiswa LL Dikti wilayah X
tahun akademik : 2023/2024
1. Identitas Mahasiswa
No. Pendaftaran : 04-2023-804-7918
Nama Lengkap : MACHBUL WARIS PERJUANGAN SIJABAT
Program Studi : FAKULTAS ILMU KOMPUTER - S1 SISTEM INFORMASI
Kelas : REGULER / PAGI
Tempat Lahir : JAMBI
Tanggal Lahir : 08-07-2003
Agama : PROTESTAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Golongan Darah : O
Kewarganegaraan : WNI
Status Sipil : BELUM
Status Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Anak Ke / Dari : 1/3 Bersaudara
Sumber Biaya : ORANG TUA/WALI
No. KTP/SIM : 1571070807030101
Alamat : PERUMAHAN PESONA JAMBI BLOK N NO 8 RT 20 RW 00
Kab/Kota : KOTA JAMBI
Kode Pos : 36129
Telepon/HP : 0895622084988
Email : OKEEJUU14@GMAIL.COM

2. Latar Belakang Pendidikan

Status Sekolah : NEGERI
Nama Sekolah : SMA N 8 KOTA JAMBI
Jurusan : SISTEM INFORMASI (SI)
Nomor Ijazah : DN-10/M-SMA/K13/0023218

3. Identitas Orangtua/Wali
Nama Ayah : MARUDUT SIJABAT
Nama Ibu : IDA NURCAHAYA SITUMORANG
Alamat : PERUMAHAN PESONA JAMBI BLOK N NO 8 RT 20 RW 00
Kab/Kota : KOTA JAMBI
Kode Pos : 36129
Telepon : 081272073415
Pekerjaan Ayah : TNI/POLRI
Pekerjaan Ibu : IRT
Status Ayah : HIDUP
Status Ibu : HIDUP
Demikianlah data yang diberikan adalah benar, tidak ada manipulasi dan dapat di
pertanggungjawabkan dikemudian hari.

Jambi, 08-08-2023

( MACHBUL WARIS PERJUANGAN SIJABAT )

 YAYASAN DINAMIKA BANGSA
UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA
Jl. Jendral Sudirman Thehok Jambi Telp.(0741) 35095 Jambi - Indonesia

PERNYATAAN
KONFIRMASI KESEDIAAN SEBAGAI MAHASISWA
UNIVERSITAS DINAMIKA BANGSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, calon mahasiswa Universitas Dinamika Bangsa yang
telah dinyatakan DITERIMA dan hasil ujian saringan masuk penerimaan mahasiswa baru :

Nama Lengkap : MACHBUL WARIS PERJUANGAN SIJABAT

Tempat Tanggal Lahir : JAMBI, 08-07-2003
Asal Sekolah : SMA N 8 KOTA JAMBI
Nama Orang Tua : MARUDUT SIJABAT
Alamat Orang Tua : PERUMAHAN PESONA JAMBI BLOK N NO 8 RT 20 RW 00
Telepon/Hp Calon : 0895622084988
Mahasiswa
Telp./Hp Orang Tua : 081272073415
Wali
Menyatakan Bahwa :
1. Saya bersedia menggunakan kesempatan yang diberikan untuk melanjutkan studi di
Universitas Dinamika Bangsa sesuai dengan keputusan tentang hasil ujian saringan masuk
penerimaan mahasiswa baru Universitas Dinamika Bangsa.
2. Saya bersedia mengikuti peraturan Akademik, tata tertib dan kebijakan yang berlaku di
Universitas Dinamika Bangsa.
3. Bersedia mengikuti segala peraturan yang diberikan bagi civitas akademik Universitas
Dinamika Bangsa;
a. Menjaga dan menjujung tinggi sosial serta kejujuran akademik yang di anut oleh
Universitas Dinamika Bangsa.
b. Menjaga dan menjunjung tinggi nama baik dan citra Universitas Dinamika Bangsa.
c. Tidak terlibat sebagai pengguna atau pengedar NARKOBA atau sejenisnya.
d. Tidak melaksanakan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Pancasila
dan UUD 1945.
4. Apabila saya melanggar ketentuan atau aturan yang saya tanda tanganin dalam
pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di
institusi Universitas Dinamika Bangsa.

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Materai Rp. 10.000,-

(MARUDUT SIJABAT) (MACHBUL WARIS PERJUANGAN SIJABAT)