POLITEKNIK KOTA BHARU

BORANG PERMOHONAN KAMSIS

SESI PERMOHONAN : II : 2023/2024

Makluman : Borang yang lengkap hendaklah dihantar ke Unit Pentadbiran Kamsis beserta salinan slip gaji
ibu/bapa/penjaga dan dokumen sokongan yang diperlukan. Harap Maklum.
SESI SEMASA PEMOHON:
Sesi Semasa Pemohon : 1 : 2023/2024

A. MAKLUMAT PERIBADI :
1. Nama Pemohon : MUHAMMAD DANIEAL HAKIM BIN MD ZAKRI
2. No. KP : 040926160101
3. No. Pendaftaran : 04DET22F1096
4. Program : DET
5. Semester : S3
6. No. H/P : 0176067279 * Jika Ada
7. E-mail : daniealhakim.39@gmail.com
8. Orang Kurang
: TIDAK
Upaya/Sakit:
Jika YA sila nyatakan kategori/status OKU:
Surat Pegawai Perubatan : TIADA

B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :
1. Nama Ibu/Bapa
: MD ZAKRI BIN MD TAHIR
/Penjaga
2. Alamat : NO 12, LORONG AMAN 6, TAMAN AMAN, KG BAHAGIA, 36000 TELUK INTAN,
PERAK, ,
Poskod : 36000
Bandar : TELUK INTAN
Negeri : PERAK
3. No. Telefon Rumah : * Jika Ada
4. No H/P : 0176067279 * Jika Ada
5. Pekerjaan : GURU * Jika Ada
6. Pendapatan Kasar : Lebih RM3,000
7. Bilangan Anak : 6 Orang
8. Tanggungan Masih Bersekolah/Menuntut : 6 Orang

C. MAKLUMAT PENCAPAIAN / PENGLIBATAN:

1. Penglibatan dan pencapaian aktiviti tertinggi semasa di Politeknik:
Peringkat Politeknik
Aktiviti Tertinggi : PERTANDINGAN SUKAN POLITEKNIK (FUTSAL).
2. Jawatan tertinggi disandang semasa di Politeknik:
Peringkat Politeknik
Jawatan Tertinggi : MENJADI AJK KONVOKESYEN.

D. PEMILIHAN KATEGORI KAMSIS (Jika Ditawarkan)

Kategori Kamsis Pilihan :
ASRAMA ASAL/LAMA / KOLEJ KEDIAMAN DAMAI (RM 60 per semester)

PERAKUAN PEMOHON:
Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar. Saya juga berjanji
bahawasanya saya :-
1. bersedia mematuhi Peraturan Kamsis.
2. bersedia diambil tindakan termasuk dibuang dari kamsis jika di dapati melanggar peraturan tersebut.

Peranan atau sumbangan yang boleh saya berikan sekiranya ditawarkan penginapan di kamsis (Max 300 patah
perkataan):
SAYA DUDUK JAUH DAN SAYA TIDAK MAHU MENANGGUNG KOS YANG BANYAK KEPADA IBU BAPA SAYA. SAYA
KERAP PERGI KE MASJID UNTUK MENDENGAR KULIAH. SAYA ANAK PERANTAUAN JADI SAYA LEBIH FOKUS UNTUK
BELAJAR DI ASRAMA BERBANDING DI LUAR. SAYA JUGA MUDAH UNTUK MENYERTAI AKTIVITI YANG DISEDIAKAN
OLEH AHLI POLITEKNIK KETIKA SAYA BERADA DI ASRAMA.

PENGESAHAN
Saya BERSETUJU dengan terma dan syarat yang telah dinyatakan seperti diatas.
Cetakan Berkomputer. Tidak Perlu Ditandatangani