FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ TURKI (PBTT)

PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH

Lokasi Pendaftaran : Aceh

Jika Lulus Seleksi, lokasi tempat program yang dipilih,
Pesantren Sulaimaniyah : ACEH - ACEH HABIBI - PUTRA

IDENTITAS DIRI :
I. DATA PRIBADI
1. No. KTP : 1175021809030001
2. Nama Lengkap : PANDI AHMAD KALOKO
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Tempat Tanggal : JONTOR, 18 September 2003
Lahir
5. Nama Orang : Ayah : NAHOT KALOKO Ibu :
Tua NURAMAN BAKO
6. Alamat Rumah : Jalan : JONTOR, KECAMATAN
PENANGGALAN KOTA
SUBULUSSALAM
Kecamatan : PENANGGALAN
Kabupaten / Kota : KOTA
SUBULUSSALAM
Provinsi : ACEH
7. Nomor Telepon / : 085833552270
HP

II. DATA PENDIDIKAN

1. Telah Lulus : SMP
2. Ibtidaiyah / Sederajat : -
3. Tsanawiyah / Sederajat : -
4. Pondok Pesantren :
RAUDHATUL JANNAH Lulus Tahun 2018
5. Jumlah juz yang Sudah dihafal olacak : 8 Juz

III. DATA PONDOK PESANTREN (Bagi Lulusan Pondok Pesantren)

1. Nama Pesantren : RAUDHATUL JANNAH
2. Nama Pimpinan Pesantren : AMRULLAH, Ma
3. Kategori Pesantren : Kombinasi
4. Jumlah Santri : 2014 : 400 Siswa 2015 : 420 Siswa 2016 : 430 Siswa
5. Alamat Pesantren : Jln Sekh Hamzah Fansuri Kampong Suka Makmur Kec Simpang Kiri Kota Subulussalam
6. Nomor Telepon Pesantren :

KELENGKAPAN BERKAS (Harus Lengkap, kecuali bagian ijazah jika ijazah belum keluar)
1. Surat Pernyataan Orang Tua
2. FC Ijazah Tsanawiyah / Sederajat Dilegalisir, 2 Lembar**
3. Fotocopy KK, 2 Lembar
4. Fotocopy Akte Kelahiran / KTP, 2 Lembar
5. Pas Foto 3x4 (Latar belakang merah), 4 Lembar
**Jika belum mendapatkan ijazah, harap menyertakan raport terakhir (Kelas 9 SMP / Sederajat)

NOMOR UJIAN
ACEH-L-93
19 April 2018

Jl. Cipinang Baru Raya No. 25 Cipinang Pulo Gadung Jakarta Timur 13240
Telp : 021-471051 Fax : 012-471052 Web : www.uicci.org Email : info@uicci.org