FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA KULIAH

I. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : KELARAAGUSTINASITANGGANG

2. Tempat & Tanggal Lahir : TG. LEIDONG 07-08-1987

3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

4. Alamat : JL. H.USMAN RT/RW : 005/006

5. No Identitas/KTP : 1223024708870002

6. Pendidikan Terakhir : SMA

7. Nomor HP : 081218643391

8. E-mail :
sitanggangclara588@gmail.com

9. Status Perkawinan : MENIKAH

II. Data Sekolah

1. Nama Sekolah : PAUD ANAK TERANG

2. Jabatan : GURU

3. Mengajar di kelas : KELOMPOK BERMAIN

4. Alamat Sekolah : RUKO GRAHA NUSANTRA BLOK 8

D-E, JL. RC VETERAN,PESANGGRAHAN RT/RW: 03/07. BINTARO.KOTA JAKARTA
SELATAN.

5. Lama Mengajar : 4 TAHUN

6. Nama Penanggung jawab/Kepala Sekolah : DYAH KURNIA SARI

III. Data Studi / Perguruan Tinggi

1. Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS TANGERANG UTAR
{ UNTARA }

2. Tahun Masuk : TAHUN 2021

3. Jurusan/Fakultas : PENDIDIKAN GURU PAUD

4. Tingkat/Semester : SEMESTER 3

5. Lama Kuliah : 4 TAHUN

6. Biaya Kuliah : 200.000/BLN

7. Biaya per semester : `3.000.000

Yang mengajukan

(……………..…………..)

Mengetahui : `

(………………………………………..)

Kepala Sekolah / Penanggungjawab

Menyetujui