Jl. A. H. Nasution o. 105 Bandung Telp. (022) 7800525 Fax. (022) 7803936 BIDANG/KONST.
FORMULIR REGISTRASI JENJANG D3 S1
A. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap : TRIE RIZQI FATMALA
2. Nomor Testing : CBT-1901110375
3. Tempat/Tanggal Lahir : MAJALENGKA/2001-08-15
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Status : 1. Kawin 2. Belum Kawin
6. Agama : ISLAM
7. Warga Negara : 1. WNI 2. WNA
8. Alamat Asal : DESA HEGARMANAH RT/RW 004/002
Hegarmanah, Banjaran, KAB. MAJALENGKA, Jawa Barat
Alamat di Bandung : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
9. Latar Belakang Pendidikan Pendidikan Ijazah Nama & Alamat Sekolah Tahun Lulus
1. Pra Sekolah TK/RA …………………………………………. ………………..
2. Tingkat Dasar SD/MI …………………………………………. ………………..
3. Tingkat Menengah SLTP/MTs …………………………………………. ………………..
4. Tingkat Atas SMA/MA/MAK/SMK …………………………………………. ………………..
5. Tingkat Tinggi PTN/PTS …………………………………………. ………………..
Catatan :
1. Setelah diisi fotocopy rangkap 3 (tiga) Bandung, ……………………………
2. Setiap lembar diisi dengan Foto Asli pada kolom yang tersedia Mahasiswa,
Foto
2x3
Bandung, ..............................
Orang Tua/Wali Mahasiswa, Mahasiswa,
Setelah diisi copy rangkap 3 (tiga) lampirkan pada berkas registrasi pada kolom yang tersedia.
SURAT PERJANJIAN KONTRAK BELAJAR MAHASISWA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Bismillahirrahmanirrahim
Dengan senantiasa mengharap rakhmat dan ridha Allah SWT. serta atas kesadaran dan tanggung jawab moral sebagai
insan akademis, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TRIE RIZQI FATMALA
Tempat/Tgl. Lahir : MAJALENGKA/2001-08-15
Asal Sekolah : MA Putri PUI Talaga
Nama Orang Tua/Wali : AB. FATAH
Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : DESA HEGARMANAH RT/RW 004/002
Hegarmanah, Banjaran, KAB. MAJALENGKA, Jawa Barat
Nomor Telepon/HP. : 085524964171
Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan berjanji, bahwa saya sebagai mahasiswa UIN Sunan Gunung Djati
Bandung akan :
1. Menjunjung tinggi ajaran-ajaran Islam dan kehormatan almamater dimanapun berada.
2. Mentaati dan mematuhi Kode Etik, Peraturan Tata Tertib Mahasiswa dan peraturan-peraturan UIN Sunan Gunung
Djati Bandung lainnya baik yang tertulis maupun yang tidak tertulis.
3. Menjaga dan memelihara kebersihan, ketertiban dan keamanan lingkungan belajar di Kampus UIN Sunan
Gunung Djati Bandung.
4. Mengikuti proses belajar dengan sungguh-sungguh dan dapat menyelesaikan studi tepat waktu.
5. Menghormati Pimpinan, Dosen dan Karyawan serta menghargai sesama mahasiswa.
6. Berpenampilan, bersikap dan prilaku yang santun berdasarkan kaidah-kaidah ilmiah dan norma-norma ajaran
Islam.
7. Menghindari dan menjauhkan segala bentuk perilaku dan tindakan kekerasan, baik di dalam maupun di luar
kampus.
8. Menjaga dan memelihara batas-batas pergaulan yang sopan sesuai dengan norma-norma kesusilaan dan norma-
norma Islam.
9. Menjauhi dan meninggalkan segala bentuk perilaku tidak terpuji dan tindakan-tindakan kriminal.
10. Mengutamakan akhlakul-karimah dalam setiap ucapan dan perbuatan.
11. Tidak melakukan pendaftaran/Herregistrasi sebanyak 2 (dua) semester berturut-turut, bersedia dikenakan sanksi
akademik berupa pemutusan studi.
12. Bahwa pembayaran Uang Kuliah yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali dengan alasan apapun.
13. Segala persyaratan registrasi yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali.
14. Akan mentaati seluruh ketentuan/peraturan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi apabila tidak memenuhi
peraturan tersebut.
Demikian pernyataan dan perjanjian kontrak belajar ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani. Selanjutnya, apabila di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan dan/atau
perilaku yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kontrak Belajar di atas baik disengaja maupun tidak disengaja,
maka saya bersedia menerima segala sanksi yang diberikan oleh Pimpinan UIN Sunan Gunung Djati Bandung
sebagaimana sanksi yang diatur dalam Kode Etik dan Peraturan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Gunung Djati
Bandung.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Bandung, …………………………………
Menyetujui Orang Tua/
Wali Mahasiswa, Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
BIODATA
REGISTRASI MAHASISWA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
JURUSAN/PRODI :