Nama :
Alamat :
No. Tlp :
menyatakan bahwa sesungguhnya rumah kami menggunakan listrik prabayar dengan data sebgai berikut :
ID Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
No. Meter :
Daya :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari tebukti data
tersebut tidak sesuai maka saya bersedia menerima konsekuensi.
Yogyakarta,…………….. 2021
Materai
10.000
Nama Lengkap