SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN SHOLAT WAJIB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eli marni

Tempat/tgl lahir: Salisikan/10 juni 1972

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : palapa saiyo, blok A.6 No.7

Dengan ini menyatakan telah melaksanakan sholat wajib 5 (lima) waktu sehari semalam, baik
secara perseorangan maupun secara berkaum/berjamaah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan jika ternyata tidak benar.
Zakat yang saya terima ini adalah menjadi tanggung jawab saya dengan ALLAH S.W.T dan bukan
kesalahan penyaluran dari pimpinan dan pelaksana BAZNAS Kabupaten Padang Pariaman.

Palapa saiyo, .....................

Diketahui oleh : saya yang menyatakan

Pengurus mesjid/ musholla/ labai

...................................................... ........................................
 Palapa saiyo, 24 februari 2016

Kepada Yth:

Bapak Ketua BAZ Kabupaten Padang Pariaman

Di

Parit Malintang

Assalamualaikum warrahmatullahi wabarrokatu,

Terlebih dahulu kami do’a kan semoga Bapak Ketua beserta pengurus Badan Amil Zakat (BAZ)
kab. Padang Pariaman, selalu dalam keadaan sehat walafiat dan selalu dilindungi oleh ALLAH S.W.T
amin.

Sehubung dengan kondisi kami................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk..................

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, kami lampirkan persyaratan masing-masing 2 (dua
rangkap) sebagai berikut :

1. Surat permohonan dari yang bersangkutan diketahui oleh Wali Nagari dan Camat
2. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP)
3. Fotocopy kartu keluarga (KK)
4. Surat keterangan miskin dari Wali Nagari diketahui Camat
5. Foto tempat usaha
6. Surat pernyataan ikut sholat berjamaah diketahui oleh pengurus mesjid/surau/ musholla
tempat yang bersangkutan berdomisili.
7. Surat keterangan usaha yang diketahui oleh Wali Nagari.

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak. Mudah-mudahan dapat

dipertimbangkan atau dipenuhi dan terlebih dahulu diucapkan terimakasih.

Diketahui oleh:

Camat wali nagari yang memohon

............................... .......................................... ............................