No : Istimewa Sigli, Juni 2018

Lampiran : 1 (Satu) Lampiran Kepada yth

Hal : Permohonan Beasiswa Bapak Bupati Pidie
c/q. Kabag Kesejahtraan Sosial
Setda Pidie
di
Sigli

Assalamu’alaikum Wr, Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYARIFAH MARYAM

Tempat / Tgl. Lahir : Dua Paya / 13 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Fakultas : STIKes Medika Nurul Islam Sigli
Prodi : S-1 Keperawatan
NIM : 14010064
No. HP : 0823 7030 1097
Alamat : Gampong Dua Paya Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
Bantuan Biasiswa Skripsi kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan (kuliah) bagi yang
sedang saya jalani saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:

1. Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Pidie

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
3. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
4. Surat Aktif Kuliah dilegalisir 1 (satu) Lembar
5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa dilegalisir 1 (satu) Lembar
6. Fotocopy SK pembimbing dilegalisir 1 (satu) Lembar
7. Transkip nilai asli yang di tandatangani Ketua Prodi/ Jurusan 1 (satu) Lembar
8. Proposal Skripsi / Tugas Akhir yang telah di seminarkan dan telah ditandatangani oleh
pembimbing dengan mengetahui / disahkan Dekan
9. Fotocopy buku rekening Bank Aceh
10. Semua kelengkapan berkas dari poin 1 s/d 9 telah terlampir.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada bapak, besar harapan terkabul
hendaknya.

Hormat saya
Pemohon

(SYARIFAH MARYAM)
No : Istimewa Sigli, Juni 2018
Lampiran : 1 (Satu) Lampiran Kepada yth
Hal : Permohonan Beasiswa Bapak Bupati Pidie
c/q. Kabag Kesejahtraan Sosial
Setda Pidie
di
Sigli

Assalamu’alaikum Wr, Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMELIA SAPUTRI

Tempat / Tgl. Lahir : Blang Dalam / 25 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Fakultas : STIKes Medika Nurul Islam Sigli
Prodi : S-1 Keperawatan
NIM : 14010001
No. HP : 085220213831
Alamat : Gampong Krueng Dayah Meunasah Keutapang Kecamatan
Peukan Baro Kabupaten Pidie

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
Bantuan Biasiswa Skripsi kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan (kuliah) bagi yang
sedang saya jalani saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:

1. Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Pidie

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
3. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
4. Surat Aktif Kuliah dilegalisir 1 (satu) Lembar
5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa dilegalisir 1 (satu) Lembar
6. Fotocopy SK pembimbing dilegalisir 1 (satu) Lembar
7. Transkip nilai asli yang di tandatangani Ketua Prodi/ Jurusan 1 (satu) Lembar
8. Proposal Skripsi / Tugas Akhir yang telah di seminarkan dan telah ditandatangani oleh
pembimbing dengan mengetahui / disahkan Dekan
9. Fotocopy buku rekening Bank Aceh
10. Semua kelengkapan berkas dari poin 1 s/d 9 telah terlampir.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada bapak, besar harapan terkabul
hendaknya.

Hormat saya
Pemohon

(AMELIA SAPUTRI)
No : Istimewa Sigli, Juni 2018
Lampiran : 1 (Satu) Lampiran Kepada yth
Hal : Permohonan Beasiswa Bapak Bupati Pidie
c/q. Kabag Kesejahtraan Sosial
Setda Pidie
di
Sigli

Assalamu’alaikum Wr, Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HANIFAH
Tempat / Tgl. Lahir : Ulee Tutue , 05 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Fakultas : STIKes Medika Nurul Islam Sigli
Prodi : S-1 Keperawatan
NIM : 14010015
No. HP : 082360053735
Alamat : Desa Daya Kampong Baro Kecamatan Tiro Kabupaten Pidie

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
Bantuan Biasiswa Skripsi kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan (kuliah) bagi yang
sedang saya jalani saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:

1. Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Pidie

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
3. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
4. Surat Aktif Kuliah dilegalisir 1 (satu) Lembar
5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa dilegalisir 1 (satu) Lembar
6. Fotocopy SK pembimbing dilegalisir 1 (satu) Lembar
7. Transkip nilai asi yang di tandatangani Ketua Prodi/ Jurusan 1 (satu) Lembar
8. Proposal Skripsi / Tugas Akhir yang telah di seminarkan dan telah ditandatangani oleh
pembimbing dengan mengetahui / disahkan Dekan
9. Fotocopy buku rekening Bank Aceh
10. Semua kelengkapan berkas dari poin 1 s/d 9 telah terlampir.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada bapak, besar harapan terkabul
hendaknya.

Hormat saya
Pemohon

(HANIFAH)
No : Istimewa Sigli, Juni 2018
Lampiran : 1 (Satu) Lampiran Kepada Yth,
Hal : Permohonan Beasiswa Bapak Bupati Pidie
c/q. Kabag Kesejahtraan Sosial
Setda Pidie
di
Sigli

Assalamu’alaikum Wr, Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YANIZA FARAH DINA

Tempat / Tgl. Lahir : Sigli / 05 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Perguruan Tinggi : STIKes Medika Nurul Islam Sigli
Prodi : S-1 Keperawatan
NIM : 14010072
No. HP : 082362005177
Alamat : Desa Cot Teungoh Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
Bantuan Biasiswa Skripsi kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan (kuliah) bagi yang
sedang saya jalani saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:

1. Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Pidie

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
3. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
4. Surat Aktif Kuliah dilegalisir 1 (satu) Lembar
5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa dilegalisir 1 (satu) Lembar
6. Fotocopy SK pembimbing dilegalisir 1 (satu) Lembar
7. Transkip nilai asi yang di tandatangani Ketua Prodi/ Jurusan 1 (satu) Lembar
8. Proposal Skripsi / Tugas Akhir yang telah di seminarkan dan telah ditandatangani oleh
pembimbing dengan mengetahui / disahkan Dekan
9. Fotocopy buku rekening Bank Aceh
10. Semua kelengkapan berkas dari poin 1 s/d 9 telah terlampir.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada bapak, besar harapan terkabul
hendaknya.

Hormat saya
Pemohon

(YANIZA FARAH DINA)

No : Istimewa Sigli, Juni 2018
Lampiran : 1 (Satu) Lampiran Kepada yth
Hal : Permohonan Beasiswa Bapak Bupati Pidie Jaya
c/q. Kabag Kesejahtraan Sosial
Setda Pidie Jaya
di
Meureudu

Assalamu’alaikum Wr, Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASMAUL HUSNA

Tempat / Tgl. Lahir : Desa Ara / 10 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Fakultas : STIKes Medika Nurul Islam Sigli
Prodi : S-1 Keperawatan
NIM : 14010003
No. HP : 0822 7410 3414
Alamat : Desa Ara Lueng Putu

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
Bantuan Biasiswa Skripsi kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan (kuliah) bagi yang
sedang saya jalani saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:

1. Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Pidie Jaya

2. Surat Pernyataan Bukan/ Belum CPNS/ PNS Bermaterai 6000
3. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Bantuan Beasiswa dari Pemkab Pidie Jaya
Bermaterai 6000
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk 1 (satu) Lembar
5. Fotocopy Kartu Keluarga 1 (satu) Lembar
6. Surat Aktif Kuliah dilegalisir 1 (satu) Lembar
7. Fotocopy buku rekening Bank Aceh
8. Pas Photo Warna Ukuran 2x3 cm 2 Lembar
9. Surat Keterangan Penduduk dari Keuchik (Asli)
10. Surat Aktif Kuliah (Asli)
11. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa 1 (satu) Lembar
12. Transkip Nilai Semester I s/d Terakhir (Asli)
13. SK pembimbing (Asli)
14. Proposal Skripsi / Tugas Akhir yang telah di seminarkan dan telah ditandatangani oleh
Pembimbing.
15. Laporan Pertanggun gjawaban dari Mahasiswa. ( Setelah ditetapkan sebagai
Penerima Bantuan Beasiswa).

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada bapak, besar harapan terkabul
hendaknya.

Hormat saya
Pemohon
 (ASMAUL HUSNA)

No : Istimewa Sigli, Juni 2018

Lampiran : 1 (Satu) Lampiran Kepada Yth,
Hal : Permohonan Beasiswa Bapak Bupati Pidie Jaya
c/q. Kabag Kesejahtraan Sosial
Setda Pidie Jaya
di
Meureudu

Assalamu’alaikum Wr, Wb
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURUL AFISA

Tempat / Tgl. Lahir : Mayang Lancok / 06 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Perguruan Tinggi : STIKes Medika Nurul Islam Sigli
Prodi : S-1 Keperawatan
NIM : 14010049
No. HP : 0812 2349 5076
Alamat : Meunasah Manyang – Meureudu

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan
Bantuan Biasiswa Skripsi kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan (kuliah) bagi yang
sedang saya jalani saat ini.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:

1. Permohonan yang ditujukan kepada Bupati Pidie Jaya

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
3. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir 1 (satu) Lembar
4. Surat Aktif Kuliah dilegalisir 1 (satu) Lembar
5. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa dilegalisir 1 (satu) Lembar
6. Fotocopy SK pembimbing dilegalisir 1 (satu) Lembar
7. Transkip nilai asi yang di tandatangani Ketua Prodi/ Jurusan 1 (satu) Lembar
8. Proposal Skripsi / Tugas Akhir yang telah di seminarkan dan telah ditandatangani oleh
pembimbing dengan mengetahui / disahkan Dekan
9. Fotocopy buku rekening Bank Aceh
10. Semua kelengkapan berkas dari poin 1 s/d 9 telah terlampir.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada bapak, besar harapan terkabul
hendaknya.

Hormat saya
Pemohon
(NURUL AFISA)