Anda di halaman 1dari 1

Indramayu, 27 November 2017

Perihal : Permohonan Menjadi Peserta

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
Di
Bandung

Assalamualaikum wr. wb.


Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Drs. Effendy, M.H.I
NIP. : 196809152002121001
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 15 September 1968
Alamat : Desa Pranggong RT 007 RW 002 Ds. Pranggong Kec. Arahan
Kab. Indramayu Jawa Barat
Dengan ini Saya mohon kiranya dapat diterima menjadi Peserta Sertifikasi Pembimbing
Manasik Haji pada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat Tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Indramayu
2. Formulir pendaftaran (hasil cetakan online)
3. Surat pernyataan pernah menjadi pembimbing manasik haji
4. Instrumen Portofolio
5. Fotocopi ijazah terakhir
6. Fotocopi KTP dan Kartu Keluarga
7. Fotocopi Visa Haji
8. Foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
9. Surat Keterangan Sehat
Demikian permohonan ini saya sampaikan, Atas perhatian Bapak, Saya sampaikan
terima kasih.

Wassalamualaikum wr. wb.

Pemohon,

Drs. H. EFFENDY, M.H.I

Anda mungkin juga menyukai