KETUA RUKUN TETANGGA DESA MOJOPURO WETAN

KECAMATAN BUNGAH
Jl. Raya Bungah Dukun RT. 001/RW. 001 Desa Mojopuro Wetan Kode Pos 61152

SURAT KETERANGAN

No. /RT. 001/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT. 001/RW. 001 Desa Mojopuro Wetan Kecamatan
Bungah, menerangkan bahwa :

Nama : Tasmani (orang tua Muzaiyanah)

Tempat / tanggal lahir : Gresik, 19 April 1959

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Raya Bungah Dukun RT. 001/ RW. 001 Desa Mojopuro Wetan

Bahwa benar nama tersebut diatas bertempat tinggal di RT. 001/RW. 001 Desa Mojopuro
Wetan yang menggunakan KWH Meter Prabayar Daya/Tarif 900 VA/RIT No. REF :
OMAS2120143015000000000222969281 DENGAN PENGGUNAAN Stroom sebesar 156.000 pada
Bulan APRIL 2018.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojopuro Wetan, 29 April 2018

Ketua RT. 001 Desa Mojopuro Wetan

( )

Mengetahui :

Ketua RW. 001 Desa Mojopuro Wetan

( )