PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA LERPAK
Alamat : Rogang Lerpak. Kode pos 69152

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NO. : ............................. /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUDIYAH
Jabatan : Kepala desa Lerpak
Menerangkan bahwa :
Nama : NURIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 29 Juni 2002
Nama orang Tua : MAT HADI
Agama : Islam
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : Dsn. Glimbur Desa Lerpak Kec. Geger

Adalah benar warga masyarakat di Desa kami dan tergolong sebagai keluarga tidak
mampu/ekonomi lemah.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Geger, 10 Januari 2020

Kepala Desa Lerpak

MUDIYAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAT HADI
Tempat/tgl lahir : Bangkalan, 13 Juli 1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Glimbur Desa Lerpak Kec. Geger
Saya orang tua dari :
Nama : NURIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 29 Juni 2002

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak menggunakan PDAM
(menggunakan sumur).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
mengucapkan terima kasih.

Mengetahui/mengesahkan Geger, 10 Januari 2020

Kepala Desa Lerpak Yang menyatakan

MUDIYAH MAT HADI

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAT HADI
Tempat/tgl lahir : Bangkalan, 13 Juli 1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Glimbur Desa Lerpak Kec. Geger
Adalah benar orang tua dari Nuriyah, menyatakan bahwa saya tidak memiliki Pajak Bumi
dan Bangunan (PBB) di Desa Lerpak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan melengkapi berkas
pembuatan Kartu Indonesia Pintar (KIP).

Mengetahui/mengesahkan Geger, 10 Januari 2020

Kepala Desa Lerpak Yang menyatakan

MUDIYAH MAT HADI