FOR

M
PEND
AFTA
RAN
JAMBORE TOYOTA LAND CRUISER INDONESIA
- 2013
BEDUGUL BALI 20-21 April
2013
DAERAH
PENDAFTARAN :
.
DATA KENDARAAN
SERI / TAHUN / PLAT NO / WARNA
NAMA PEMILIK
DATA PESERTA UTAMA/
PENGEMUDI
NAMA / TGL LAHIR
ALAMAT
TELP / E-MAIL
UKURAN BAJU YG DIKEHENDAKI
DATA PENUMPANG /
PENDAMPING

:
:

:
:
:
: M / L / XL / XXL /

NAM
A

NO.

2013

/
/
XXXL

TGL LAHIR
.
.
.
.
.
.

1
2
3
4
5
6

NO / TGL
:

XS
XS
XS
XS
XS
XS

/
/
/
/
/
/

UKURAN
S/M/L/
S/M/L/
S/M/L/
S/M/L/
S/M/L/
S/M/L/

BAJU
XL / XXL
XL / XXL
XL / XXL
XL / XXL
XL / XXL
XL / XXL

KETERANGAN
.
.
.
.
.
.

BIAYA REGISTRASI
: IDR 250.000,- (1 BAJU, 1 TANDA PENGENAL, 1 STICKER + 1 SET ATRIBUT DAN
PIAGAM EVENT)
: IDR 135.000,:
85.000,
IDR
:
(1 PENGEMUDI
PENUMPANG (D)
PENUMPANG
IDR
+
+
(A))

PESERTA UTAMA/ PENGEMUDI

KAOS U/ PENUMPANG (DEWASA)
KAOS U/ PENUMPANG (ANAK)
TOTAL PEMBAYARAN

PENERIM
A

PESERTA

FORM PENDAFTARAN
JAMBORE TOYOTA LAND CRUISER INDONESIA 2013
BEDUGUL BALI 20-21 April
2013
DAERAH
PENDAFTARAN :
.
DATA KENDARAAN
SERI / TAHUN / PLAT NO / WARNA
NAMA PEMILIK
DATA PESERTA UTAMA/
PENGEMUDI
NAMA / TGL LAHIR
ALAMAT
TELP / E-MAIL
UKURAN BAJU YG DIKEHENDAKI

:
:
:
:
:
: M

NO / TGL
:

201
3

/
/
/ L / XL / XXL /

XXXL

DATA PENUMPANG /
PENDAMPING
NO.
1

NAMA

TGL LAHIR
UKURAN BAJU
. XS / S / M / L / XL / XXL

KETERANGA
N
.

2
3
4
5
6

.
.
.
.
.

BIAYA REGISTRASI

XS
XS
XS
XS
XS

/
/
/
/
/

S
S
S
S
S

/
/
/
/
/

M
M
M
M
M

/
/
/
/
/

L
L
L
L
L

/
/
/
/
/

XL
XL
XL
XL
XL

/
/
/
/
/

XXL
XXL
XXL
XXL
XXL

: IDR 250.000,- (1 BAJU, 1 TANDA PENGENAL, 1 STICKER + 1 SET ATRIBUT DAN

PIAGAM EVENT)
: IDR 135.000,:
85.000
KAOS U/ PENUMPANG (ANAK)
IDR
,TOTAL
:
(1 PENGEMUDI
PENUMPANG (D)
PENUMPANG
PEMBAYARAN
IDR
+
+
(A))
PENERIM
PESERTA
A
PESERTA UTAMA/ PENGEMUDI
KAOS U/ PENUMPANG (DEWASA)

.
.
.
.
.