RUKUN TETANGGA ___/___

PERUMAHAN __________ KELURAHAN __________

KECAMATAN _________ KABUPATEN TANGERANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KETUA RT ___/___

Nomor : ______________
Tanggal : ______________
Lampiran : 1 (satu) lembar

Pada hari ini, _____, tanggal ______________ Tahun _____, bertempat di Balai Warga RT
___/___, telah dilaksanakan serah terima jabatan ketua RT ___/___ sebagai berikut:

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : _______________
Jabatan : Ketua RT ___/___ masa bakti _____ - _____
(selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA)

2. Nama : _______________
Jabatan : Ketua RT ___/___ masa bakti _____ - _____
(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)

Berdasarkan pada:
1. Hasil pemilihan ketua RT ___/___ tanggal _________ di balai warga RT ___/___.
2. SK Lurah ___________No._________ Tanggal _________ Tentang Pengangkatan Ketua
RT ___/___ Kelurahan ________ Periode Tahun _______ - ____.
3. Musyawarah warga RT ___/___ membahas Laporan pertanggungjawaban RT ___/___
periode _______ - _____ tanggal _____________ di balai warga RT ___/___.

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan jabatan ketua RT ___/___ kepada PIHAK
KEDUA untuk masa jabatan yang baru yaitu tahun _____ - ____ . Sehingga terhitung mulai
tanggal penandatanganan berita acara serah terima jabatan ini, segala tugas, wewenang, dan
tanggungjawab PIHAK PERTAMA selaku ketua RT ___/___ lama telah beralih kepada PIHAK
KEDUA selaku ketua RT ___/___ baru dengan masa jabatan _____ - ____ .

Bersama ini pula PIHAK PERTAMA menyerahkan jumlah sisa uang kas RT ___/___ per bulan
________ tahun ____ kepada PIHAK KEDUA beserta barang-barang inventaris RT ___/___
sesuai yang disebutkan dalam lampiran berita acara serah terima jabatan ini .

Demikian berita acara serah terima jabatan ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak
dengan sebenarnya untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya .

Tangerang, _________

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

(___________) (___________)

Mengetahui,
Ketua RW____,

(___________)
 RUKUN TETANGGA ___/___
PERUMAHAN __________ KELURAHAN __________
KECAMATAN _________ KABUPATEN TANGERANG

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KETUA RT ___/___

I. Saldo akhir uang kas RT ___/___ per bulan ___ tahun ____sebesar Rp._____________
(_______________________________________________________________)

II. Daftar Inventaris

No. Nama Barang Jumlah Kondisi