SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………

2. N.I.M : ………………………………………………

3. Fakultas : ………………………………………………

4. Program Studi : ………………………………………………

5. Jenjang / Semester : ………………………………………………

6. Telp/HP Mahasiswa : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Benar sebagai mahasiswa UMPR dan masih aktif menyatakan akan bersungguh-sungguh
menjalani perkuliahan dengan ini mengajukan Beasiswa PIP Bantuan SPP Mahasiswa Semester
Gasal Tahun Akademik 2021/2022;
2. Bahwa saya tidak sedang menerima Bantuan Beasiswa lainnya dan/atau mengajukan
permohonan bebas SPP dan/atau keringanan SPP;
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti telah menerima beasiswa lainnya dan/atau telah
terjadi 2 (dua) kali penerimaan dalam semester yang sama, saya sanggup untuk mengembalikan
dana bantuan Beasiswa PIP Bantuan SPP tersebut kepada UMPR;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, September 2021

Yang membuat,

Materai
Rp. 10.000,-

………….………….…………..
NIM.