SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP

MUKA (PTM)

Kami yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai orang tua/wali dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) mengikutsertakan putera/puteri

kami dalam kegiatan Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) dan mengikuti Pedoman dengan baik
di lembaga/satuan Pendidikan SMP ZAMZAM SYIFA dengan komitmen sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa peserta didik dalam kondisi sehat
2. Peserta didik membawa sarana protokol kesehatan yang dibutuhkan seperti masker,
hand sanitizer, saputangan/handuk kecil.
3. Selama PTM berlangsung peserta didik mengikuti bimbingan/arahan dan pembiasaan
protokol kesehatan (3 M : memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak)
4. Selama di Asrama Peserta didik mengikuti dan mematuhi SOP Protokol Kesehatan
Zamzam Syifa Boarding School.
5. Selama berinteraksi di sekolah, orang tua mengikuti protokol kesehatan ( 3 M : memakai
masker, mencuci tangan, menjaga jarak) Melakukan komunikasi dan koordinasi terkait
kesehatan siswa dengan pihak sekolah

Apabila tidak bersedia mengikuti PTM, mohon tuliskan alasannya :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

, 2021
Orang Tua/Wali Murid

materai

Catatan : * Coret salah satu