PERMOHONAN SEMESTER PENDEK KHUSUS

Kepada
Yth : Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Ekonomi Dan Bisnis
Di
Samarinda

Saya yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama :
Nim : .
Prodi : ..
Semester : ..
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti semester pendek/sisipan tahun 20., dengan
rincian mata kuliah sebagai berikut ;

N Kode MK Mata Kuliah SKS W/P Keterangan Nilai

O
1.
2.
3.
4.
TOTAL SKS YANG DI SPKAN

Bersama ini saya lampirkan ;

1. Evaluasi Nilai dari semester awal sampai akhir

2. Fotokopy KRS mata kuliah yang akan di SP-kan (menunjukkan KRS aslinya)
3. Fotokopy KHS mata kuliah yang akan di SP-kan (menunjukkan KHS aslinya)
4. Surat Pernyataan bermatrai Ro. 6000,-

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, . 2016

Mengetahui,
Kapordi, ................................. Pemohon,

---------------------------------------- -------------------------------------
NIP. NIM.

Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Ekonomi Dan Bisnis

F. Defung, MA., PhD

NIP. 19700329 199903 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .

NIM : .

Jurusan : .

Program Studi : .

Semester : .

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup atau bersedia membayar SPP semester sisipan / pendek yang ditetapkan sebesar ;

Rp. . Per Mata Kuliah, melalui Muamalat .

2. Sanggup dan bersedia mengikuti kegiatan perkuliahan semester pendek sesuai ketentuan yang

berlaku;

3. Sanggup dan bersedia menerima Hasil Evaluasi Akhir (Nila iUjian) Semester Pendek yang telah

ditetapkan oleh Pembina Mata Kuliah;

4. Sanggup dan bersedia untuk tidak menuntut pengembalian SPP Semester Sisipan /pendek apabila

saya membatalkan perkuliahan semester pendek;

5. Apabila dalam dua bulan setelah berkas masuk kebagian akademik tidak melalukan pembayaran

& tidak melakukan pelaksanaan SP , maka SP tidak berlaku lagi (hangus)

Samarinda, 2016
Mengetahui
Orang Tua/wali Mahasiswa,

Materai
..... Rp.6000 _________________
NIM.