PANITIA PEMILIHAN UMUM MAHASISWA

Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan Dan Ilmu Kelautan

Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung–Sumedang, Km 21 Jatinangor
Kabupaten Sumedang 45363, Jawa Barat
Contact Person: Anisa Nurnaningsih (082320366897)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI SUATU KEPENGURUSAN
ORGANISASI INTERNAL DAN EKSTERNAL KAMPUS APABILA TERPILIH
MENJADI PRESIDEN BEM KEMA FPIK UNPAD 2018-2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi Presiden Badan Eksekutif
Mahasiswa Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas
Padjadjaran, saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan atau organisasi yang saya
ikuti saat ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jatinangor, November 2018

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp.6000
_____________________
NPM
 PANITIA PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan Dan Ilmu Kelautan
Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung–Sumedang, Km 21 Jatinangor
Kabupaten Sumedang 45363, Jawa Barat
Contact Person: Anisa Nurnaningsih (082320366897)

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak termasuk pengurus partai politik dan tidak tercatat
sebagai anggota dan atau pengurus partai politik manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jatinangor, November 2018

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp.6000
_____________________
NPM
 PANITIA PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan Dan Ilmu Kelautan
Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung–Sumedang, Km 21 Jatinangor
Kabupaten Sumedang 45363, Jawa Barat
Contact Person: Anisa Nurnaningsih (082320366897)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK TETAP BERADA DALAM JENJANG PENDIDIKAN S1
SELAMA KEPENGURUSAN PRESIDEN BEM KEMA FPIK UNPAD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi Presiden Badan Ekskutif
Mahasiswa Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas
Padjadjaran, saya bersedia untuk tetap berada dalam jenjang pendidikan S1 selama masa
kepengurusan yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jatinangor, November 2018

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp.6000
___________________
NPM
 PANITIA PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan Dan Ilmu Kelautan
Universitas Padjadjaran
Jl. Raya Bandung–Sumedang, Km 21 Jatinangor
Kabupaten Sumedang 45363, Jawa Barat
Contact Person: Anisa Nurnaningsih (082320366897)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DAN TATA CARA YANG
BERLAKU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Presiden Badan Eksekutif
Mahasiswa Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas
Padjadjaran, saya bersedia untuk mengikuti ketentuan dan tata cara yang berlaku pada
Pemilihan Umum Mahasiswa Keluarga Mahasiswa Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan
Universitas Padjadjaran 2014.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jatinangor, November 2018

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp.6000
___________________
NPM