LEMBAGA PENGAWAL
KEBIJAKAN PEMERINTAH DAN KEADILAN F.2B
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :...........................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :...........................................................................................................................
Nama Organisasi : Lembaga Pengawal Kebijakan Pemerintah dan Keadilan (LP.K-P-K)
Tingkat Kepengurusan : Komisi Daerah [KOMDA] LP.K-P-K Provinsi : ...............................................
Jabatan : Pengurus Dewan Eksekutif sebagai : ...............................................
Masa Bhakti : Tahun 2019 - 2023
.................................2019
Yang berkomitmen,
Materai
6000
(__________________________)