SURAT PERNYATAAN AKLAMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .....................................................................................
Tempat, Tgl Lahir :...................................................................................
Jabatan : Kepala MDT ..............................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
No HP : .....................................................................................
Bahwa pada hari ini ……………., tanggal ………….. Bulan ……………… Tahun Duaribu
Duapuluh Satu Tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan secara sadar saya menyatakan
kepemimpian Ketua KKDT Kecamatan Cipatujah Atas nama KH ASEP SAEPULOH ditetapkan
Kembali sebagai Ketua KKDT Kecamatan CipatujahUntuk masa bakti ……… - ……… .
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan pimpinan
sidang dalam kegiatan Muscam KKDT Kecamatan Cipatujah

Ciheras, …………….. 20…..

Kepala MDT ……………………

(……………………………………)