SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

____________________________________________________________________________________

Kepada Yth.

Panitia Lomba Logo Geopark Ciletuh

Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Provinsi Jawa Barat
Jl. RE. Martadinata No.209, Cihapit, Bandung Wetan, Kota Bandung, Jawa Barat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

No. Pendaftaran :

menyatakan bahwa karya ini adalah benar-benar karya asli saya sendiri. Karya tersebut tidak pernah
dipublikasikan dalam lomba logo sebelumnya. Saya bersedia menanggung segala tuntutan jika di
kemudian hari ada pihak yang merasa dirugikan baik secara pribadi maupun tuntutan secara hukum.

Demikian pernyataan ini Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, / /2016

Hormat kami,

Tanda tangan
Materai
Rp. 6.000

……………….....
(Nama Jelas)
 DESKRIPSI LOGO

NO PENDAFTARAN :

NAMA :

DESKRIPSI LOGO :

………/…../…../2016
(kota) (tanggal/bulan)

PESERTA

-------------------------------------------

(Nama Jelas)