KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG

Jalan Walisongo Nomor 3-5, Kota Semarang 50185
Telepon (024)7604554, (024)7624334, Faksimili (024) 7601293
Website : www.walisongo.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KEPESERTAAN JKN – KIS

MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG

NIM : 133611040
Nama : AGUS ADIL FIL FIKRI
Tempat dan Tanggal Lahir : BATANG, 26 MEI 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor KTP/NIK : 3325062605940002
Program Studi : Pendidikan Fisika
Nomor Telepon : 085727828708
Alamat : Ds. Pujut Rt. 1 RW. 2, Kec. Tersono, Kab. Batang, Prov. Jawa Tengah

dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini belum memiliki kepesertaan JKN-KIS disebabkan :

Merasa belum terlalu membutuhkan

selanjutnya menyatakan bersedia untuk mengurus Kepesertaan JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Semarang, 31 Januari 2018

Yang menyatakan,

Agus Adil Fil Fikri

Catatan
(*) : Beri tanda centhang √