PASUKAN KHAS PENGIBAR BENDERA

PASKHABARA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) AL FALAH
Office : Jl. Cisitu Baru No. 52  (022) 2530135 Bandung 40135
Email : Paskhabaraa@yahoo.com

BIODATA ANGGOTA PASKHABARA

SATUAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) AL FALAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018 /2019

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………..

NAMA PANGGILAN : ……………………………………………………………………………..

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………..

AGAMA : ……………………………………………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

TELEPON/HP : ……………………………………………………………………………..

PENGALAMAN ORGANISASI: …………………………………………… TAHUN …………………..

…………………………………………… TAHUN …………………..

NAMA ORANG TUA : AYAH : …………………………………………………………………

IBU : …………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………………..

PEKERJAAN : AYAH : …………………………………………………………………

IBU : …………………………………………………………………

Bandung,…………………………………2018
FAS FHOTO

3X4

……………………………………………….
(Nama jelas anggota & Tanda tangan )

SURAT PERNYATAAN
(KESEPAKATAN MENABUNG)

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………………………...
 PASUKAN KHAS PENGIBAR BENDERA
PASKHABARA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) AL FALAH
Office : Jl. Cisitu Baru No. 52  (022) 2530135 Bandung 40135
Email : Paskhabaraa@yahoo.com

Kode Pos : ………………………. Telp :……………………………..

Adalah benar Siswa/i SMP AL FALAH , Kelas …………….. Setelah Berdialog dengan akang teteh
Rimata dan Rakanta, maka saya telah mengerti tentang kesepakatan menabung di
PASKHABARA, Oleh karena itu, dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan azas tabungan
PASKHABARA yaitu : Jujur, Mandiri dan Terbuka, saya menyatakan mempunyai uang jajan
yang saya terima dari orang tua/wali sebesar Rp. ……………….., 1/Hari. Kemudian akan
saya sisihkan sebesar Rp. 1,OOO / 1 hari, untuk keperluan selama saya menjadi anggota
Paskhabara, di mana perinciannya sudah saya ketahui sejelas – jelasnya.

Selanjutnya saya menyatakan apabila di kemudian hari terjadi hal – hal yang
menyebabkan saya keluar atau mengundurkan diri sebagai anggota PASKHABARA, maka saya
TIDAK AKAN menuntut uang saya (atau dalam bentuk atribut dan perlengkapan apapun)
yang sudah saya tabungkan untuk di kembalikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan
sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Bandung, …………………………………201
PELATIH Yang Menyatakan,

Iwan Kurniawan. …………………………………………………..

(Nama jelas & Tanda tangan ) (Nama jelas anggota & Tanda tangan )

Mengetahui
Orang Tua/ Wali

…………………………………………………..
(Nama jelas & Tanda tangan )

SURAT PERNYATAAN
(KESEPAKATAN MENGIKUTI ATURAN)

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………………………...
 PASUKAN KHAS PENGIBAR BENDERA
PASKHABARA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) AL FALAH
Office : Jl. Cisitu Baru No. 52  (022) 2530135 Bandung 40135
Email : Paskhabaraa@yahoo.com

Kode Pos : ………………………. Telp :……………………………..

Adalah benar Siswa/i SMP AL FALAH, Kelas …………….. Setelah Berdialog dengan akang teteh
Rimata dan Rakanta, maka saya telah mengerti tentang Kegiatan PASKHABARA.
Oleh karena itu, saya menyatakan :

1. Akan Mematuhiseluruhperaturan yang ada di PASKHABARA.

2. Akan melaksanakan Komunikasi dan Konsultasi apabila terdapat hambatan terhadap
aktifitas saya selama mengikuti kegiatan PASKHABARA.
3. Tidak akan melupakan aktifitas saya sebagai pelajar yaitu belajar baik dan benar.
4. Akan melaksanakan seluruh Norma – norma keseharian yang dihidupkan dan
dibudayakan di PASKHABARA, di mana norma – norma tersebut sesuai dengan norma –
norma kehidupan sosila masyarakat, budaya dan karakter bangsa Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, keadaan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Bandung, …………………………………2018
PELATIH Yang Menyatakan,

Iwan Kurniawan. …………………………………………………..

(Nama jelas & Tanda tangan ) (Nama jelas anggota & Tanda tangan )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………………………...
Kode Pos : ………………………. Telp :……………………………..
 PASUKAN KHAS PENGIBAR BENDERA
PASKHABARA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) AL FALAH
Office : Jl. Cisitu Baru No. 52  (022) 2530135 Bandung 40135
Email : Paskhabaraa@yahoo.com

Bersedia untuk mengikuti seluruh kegiatan Pendidikan Anggota PASKHABARA SMP AL

FALAH Bandung tahun angkatan 2018 /2019 mulai dari kegiatan awal, Latihan
Kepemimpinan Tingkat Pemuka Siswa, Latihan Tingkat Perintis Pemuda, sampai dengan
Purna Bakti (Tahun 2020 ) serta bersedia mentaati tata tertib yang telah di tetapkan.

Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar, maka SAYA SIAP MENERIMA
KONSEKUENSI YANG TELAH DI TETAPKAN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dalam keadaan
sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Bandung, …………………………………2018
PELATIH Yang Menyatakan,

Iwan Kurniawan. …………………………………………………..

(Nama jelas & Tanda tangan ) (Nama jelas anggota & Tanda tangan )

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………………………...
TELEPON : ……………………………………………………………………………...
 PASUKAN KHAS PENGIBAR BENDERA
PASKHABARA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) AL FALAH
Office : Jl. Cisitu Baru No. 52  (022) 2530135 Bandung 40135
Email : Paskhabaraa@yahoo.com

Adalah benar Orang tua/Wali dari :

NAMA : ……………………………………………………………………………...
SEKOLAH : SMP AL FALAH BANDUNG
ALAMAT : ……………………………………………………………………………...
TELEPON : ……………………………………………………………………………...
Menyatakan bahwa “ saya mengijinkan / tidak mengijinkan “ Putra Putri kami yang
tergabung dalam Organisasi Paskibra SMP AL FALAH Kota Bandung, Untuk Mengikuti
Pendidikan Calon Anggota Paskhabara tahun angkatan 2018 /2019 mulai dari kegiatan awal,
Latihan Kepemimpinan Tingkat Pemuka Siswa, Latihan Tingkat Perintis Pemuda, sampai
dengan Purna Bakti (Tahun 2020 ) dan mempercayakan sepenuhnya tanggung jawab kepada
Pelatih.

Bandung, …………………………………2018
Yang Menyatakan,
Orang Tua Anggota

…………………………………………………..
(Nama jelas Orang Tua& Tanda tangan )