Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Tempat/Tgl Lahir

Pendidikan

Tahun Kelulusan

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Sebagai wanita muslim, maka saya memakai foto berjilbab untuk ijazah D-IV Bidan
Pendidik di..............
2. Bersedia bertanggung jawab atas penyataan ini dan jika suatu saat nanti ijazah saya
bermasalah karena saya memakai foto berjilbab, maka saya tidak akan menuntut pihak
Pendidikan ..................
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Orang Tua/Wali

(.................................)

........., 00 Desember 2015


Yang membuat pernyataan,

(....................................)

Anda mungkin juga menyukai