SURAT PERNYATAAN

(Penerima BLT-DD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………..
NIK : ………………..
PEKERJAAN : ………………..
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ………………..
ALAMAT : RT ….. RW….. Desa ………………..

Kecamatan ……………….. Kabupaten

………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah

menerima bantuan sosial seperti PKH, BPNT, BST, Sembako Dinsos
Kabupaten, Sembako Banprov, dan Kartu Prakerja.

Jika dikemudian hari saya ditemukan menerima bantuan diluar Bantuan

Langsung Tunai - Dana Desa ( BLT-DD ), maka saya bersedia
mengembalikan BLT-DD tersebut ke Kas Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun atau siapapun dan kami berani angkat
sumpah bilamana perlu. Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka kami akan
bertanggungjawab terhadap akibat hukum yang timbul dikemudian hari.

……………….., ….. Mei 2020

Pemohon

Materai 6000

(………………………..………………)