....................

, 25 Agustus 2022
Kepada Yth,
Nomor : Istimewa / 2022
KEPALA DINAS SOSIAL
Lampiran : 1 (satu) Berkas KABUPATEN BIREUEN
Di
Perihal : Permohonan Usulan DTKS
BIREUEN
(Data Terpadu Kesejahteraan Sosial)
Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
Jenis kelamin :
NIK :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan mengucapkan puji beserta syukur kepada Allah SWT teriring salam dan doa
semoga Allah selalu melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya kepada kita semua dalam
mmenjalankan aktifitas sehari – hari. Amin.
Maka dengan ini saya memohon Bantuan kepada BAPAK KEPALA DINAS SOSIAL
KABUPATEN BIREUEN, agar sudi kiranya dapat menerima saya sebagai salah satu penerima
usulan DTKS (Data Terpadu Kesejahteraan Sosial), karena saya tergolong Keluarga Kurang
Mampu.
Sebagai bahan pertimbangan serta kelengkapan Administrasi bagi Bapak, bersama ini
turut saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala Desa
3. Rekomendasi dari Kepala Desa
4. Rekomendasi Camat Jeumpa
5. Foto Copy KTP
6. Foto Copy KK
7. Fotocopy Kartu Vaksin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, agar sudi kiranya
mendapat Perhatian dan Bantuan. Atas perhatian dan bantuannya dari Bapak, saya mengucapkan
ribuan terima kasih.
Hormat Saya
Pemohon
Tembusan :

1. Keuchik Gampong
2. Camat Jeumpa
3. Arsip ............. ( )