SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rustam Panji Andaya
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi 11 Agustus 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gunung Agung Bolok T. No. 13 Rt 004 Rw 012
Kel. Cibeureum Hilir Kec. Cibeureum
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa sebidang tanah dan bangunan
yang terletak di Jalan Gang Pesantren Rt 02 Rw 05 Kelurahan Tipar Kec. Citamiang Kota
Sukabumi Selatan Provinsi Jawa Barat dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Utara : berbatasan dengan gardu PLN
Selatan : berbatasan dengan H. Cucu Solihin
Timur : berbatasan dengan Gang Pesantren
Barat : berbatasan dengan H. Cucu Solihin
Dengan luas 86 M2 benar milik saya pribadi yang mana diperoleh dari pembelian dari hak
waris keluarga dan anak-anak bapk Alm. Edy Sadeli dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Tanah Tersebut Tidak Dalam status Sengketa dengan pihak manapun
2. bahwa tanah tersebut belum memiliki sertifikat hanya akte jual beli (AJB) berdasarkan
pembelian bapak edy sadely dengan saadah/adang suganda
3. apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar maka segala akibat hukum
yang timbu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keaddan sehat serta
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukabumi, 25 April 2021

Yang Membuat Pernyataan

Rustam Panji Andaya

Saksi-saksi/ahli waris
1. Ibu ining suningsih (istri) .................

2. Ibu nani (istri) ................

3. Dede/devi (anak laki-laki) ................

4. Andi(anak laki-laki) ................

5. H. Wahyu (anak laki-laki) ................

6. Asep (anak laki-laki) .................

7. Rustam (anak laki-laki) .................

8. Iik (anak perempuan) .................

9. Titin (anak perempuan) .................

10.Euis (anak perempuan) .................

11.Atik (anak

perempuan) ..............