PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN BUKATEJKA
DESA BUKATEJA
Alamat: Jl.Wirocondro no. 01 Telp.0286 476 194 Kode Pos 53382

Nomor : Bukateja,9 April 2005

Lamp : Kepada
Hal : Laporan Kejadian Yth.CAMAT BUKATEJA
Di -
B U K A T E J A.

Di berutahukan dengan hormat bahwa pada hari senin

tanggal 04 April tahun 2005 pukul 23.30 Wib di Desa
Bukateja telah meninggal dunia :
Nama : Sri Utami
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : RT 03 RW 06 Desa Bukateja.

Sebab –sebab meninggal dunia dapat kami laporkan

sebagai berikut :
1. Pada pukul 23.30 Wib Sdr.Sri Utami menjemput
suami(Ahmad Khojari) di tempat ronda dengan alasan
anaknya menangis, lima belas menit kemudian
Sdr.khojari menghubungi Sdr.sudiyono
memberitahukan bahwa istrinya pingsang.
2. Sesampaianya di rumah Sdr.Ahmad khojari,
Sdr.Sudiyono mengecak denyut nadi dan
pernafasannya ( hidung), kemudian