Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN BOROBUDUR

DESA TEGALARUM
Jl. Sudirman Km. 5 Kode Pos 56553

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/40/XI/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama
Tempat/ tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Nomor KTP
Nomor KK

: MUHAMMAD SHODIQIN
: MAGELANG, 10 Februari 1984
: Laki-laki
: WNI
: Islam
: Menikah
: Wiraswasta
: SLTP/Sederajat
: 3308021002840001
: 3308020407100038
11. Alamat
: PREMBULAN, RT 005/ RW 001 Desa Tegalarum,
12.

Surat keterangan ini


13. Berlaku mulai
dipergunakan untuk
14. Keterangan

Kec. Borobudur, Kabupaten Magelang


: Surat keterangan untuk permohonan akte kelahiran anaknya yang

kedua bernama : FAKHIR ZIDAN KHAIRY


: 28 November s.d 28 Januari 2015
: Bahwa orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Tegalarum

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegalarum, 28 November 2014


Pemegang Surat,

MUHAMMAD SHODIQIN

Kepala Desa Tegalarum

AGUS UJIWANTORO

Anda mungkin juga menyukai