KECAMATAN BOROBUDUR
DESA TEGALARUM
Jl. Sudirman Km. 5 Kode Pos 56553
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/40/XI/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama
Tempat/ tanggal lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Nomor KTP
Nomor KK
: MUHAMMAD SHODIQIN
: MAGELANG, 10 Februari 1984
: Laki-laki
: WNI
: Islam
: Menikah
: Wiraswasta
: SLTP/Sederajat
: 3308021002840001
: 3308020407100038
11. Alamat
: PREMBULAN, RT 005/ RW 001 Desa Tegalarum,
12.
MUHAMMAD SHODIQIN
AGUS UJIWANTORO