Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka pemilihan calon sulinggih oleh panitia
adhock yang dibentuk oleh PHDI Jawa Barat, bersama ini menyatakan kesediaan menjadi
Guru Saksi dari calon Sisia (murid) atas nama:
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
( ) ( )