Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI GURU SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pedanda Pidada Sebali Keniten


NIK : 527102130758001
Tempat/Tanggal lahir : Mataram 13 – 07 -1958
Alamat : GRIYA AMERTHA JATI
Jl.Guru Bangkol Gang.Bangli
Pagesangan MATARAM

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka pemilihan calon sulinggih oleh panitia
adhock yang dibentuk oleh PHDI Jawa Barat, bersama ini menyatakan kesediaan menjadi
Guru Saksi dari calon Sisia (murid) atas nama:

Nama : Ida Bagus Suciptha


NIK : 3277022910690001
Tempat/Tanggal lahir : Mataram 29 – 10 -1969
Alamat : Jl,Sriwijaya XII No,31 KPAD
Cimahi Jawa Barat.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Mataram 5 Januari 2021

Guru Saksi Calon Sisia .

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai