SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VINCENT ANGKASA
NIK : 1210010605030003
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 06 Mei 2003
Agama : Buddha
Alamat : Jl. Mayor Sidik No. 07 Rantauprapat

Dengan ini menyatakan bahwa saya Agama Buddha berpindah Agama yaitu Agama
Kristen dan tidak ada paksaan dari pihak lain, melainkan dari hati saya sendiri dengan
pikiran yang waras.

Demikian surat pernyataan saya perbuat dengan sebenarnnya dan apabila dikemudian hhari
terjadi masalah sehubungan dengan pernyataan ini, saya bersedia di tuntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku, baik secara pidana maupun perdata.

Saksi-saksi : Rantauprapat,
1. LIE PEK KWANG : _________ Yang membuat pernyataan
2. SUWANDY WIJAYA : _________

VINCENT ANGKASA

Diketahui Oleh,
Pendeta Gereja Bethel Indonesia
Rantauprapat