YAYASAN DHARMA WANITA

KECAMATAN NGRAYUN
Alamat : Jl. Raya Jajar, Desa Ngrayun, Kecamatan Ngrayun

PONOROGO
Kode Pos : 63464

Nomor
Lampiran
Perihal

: 421.1/12/405.08.12/TK/2014
: :

Kepada

: Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Ponorogo
Jl. Gondosuli No. 35
PONOROGO
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ketua dari :
Nama Yayasan
Akte Notaris Nomor
Tanggal
Notaris
Di

:
:
:
:
:

Dharma Wanita
126
31 Mei 2012
SETYA BUDHI, SH.
PONOROGO

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perpanjangan Ijin Operasional

Nama Lembaga
: Tk Dharma Wanita Ngrayun
Alamat
: Jl. Tirto Argo No. 17 A
Desa Ngrayun, Kecamatan Ngrayun, Kabupaten
Ponorogo.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Copy Akte Pendirian Yayasan oleh Notaris
2. Identitas Yayasan dan Lembaga Pendidikan (Form PAUD 1-20)
3. Daftar Tenaga Pendidik dan Kualifikasinya (Form PAUD 1-03)
dilampiri copy ijazah atau sertifikat masing-masing tenaga pendidik.
4. Rencana Jadwal Kegiatan Pembelajaran
5. Gambar Situasi dan Denah Gedung (Form PAUD 1-04)
6. Surat Keterangan tentang Status Tanah dan Bangunan Desa
7. Keterangan Kondisi Prasarana Pendidikan (Form PAUD 1-05)
8. Keterangan Kondisi Sarana dan Perlengkapan Pendidikan (Form PAUD
1-06)

9. Surat Rekomendasi dari Pemerintah Desa / Kelurahan setempat (Form

PAUD 1-07)
10. Surat Rekomendasi dari kepala Cabang Dinas Pendidikan setempat
(Form PAUD 1-08)
11. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
demikian surat permohonan ijin ini kami ajukan dengan harapan untuk bisa
dikabulkan dan untuk itu kami sampaikan terima kasih.
Ngrayun, 30 Agustus 2014
Ketua Penyelenggara

Ny. MARDIANTO

YAYASAN DHARMA WANITA

KECAMATAN NGRAYUN
Alamat : Jl. Raya Jajar, Desa Ngrayun, Kecamatan Ngrayun

PONOROGO
Kode Pos : 63464

A. YAYASAN PENYELENGGARA
1. Nama Yayasan
2. Alamat Yayasan
3.

Akte Pendirian Yayasan

4.

Ketua Lembaga

B. TAMAN KANAK-KANAK
1. Jenis Kegiatan Pendidikan
2. Nama
3. Alamat
4.
5.
6.

7.

8.

Waktu Penyelenggaraan
Tanggal Pendirian
Personalia
a. Nama Kepala
b. Alamat
c. Pendidikan Terakhir
Prasarana / Fasilitas
a. Luas Tanah
b. Luas Bangunan
c. Luas Halaman Bermain
d. Status Kepemilikan Tanah
e. Jumlah Kelas
f. Jumlah Ruang bermain
g. Ruang Tidur Bayi
Sarana Pendidikan
a. Jumlah Bangku
b. Jumlah Alat Permainan
Dalam

: Dharma Wanita
: Jl. Raya Jajar, Desa Ngrayun, Kecamatan
Ngrayun Kabupaten Ponorogo.
: Notaris
: SETYA BUDHO, SH.
Di
: Ponorogo
Tanggal
: 31 Meui 2012
Nomor
: 126
: Nama
Alamat

: NY. MARDIANTO
: Ponorogo

: Taman Kanak-kanak
: TK Dharma Wanita Ngrayun
: Jl. Tirto Argo No. 17 A Desa Ngrayun, Kecamatan
Ngrayun Kabupaten Ponorogo
: Pagi
: 1 Desember 1967
:
: PREIATIN, S.Pd.
: RT.01 RW.01 Dusun Krajan, desa Temon,
Kecamatan Ngrayun, Kabupaten Ponorogo.
: S-1
:
:
:
:
:
:
:

204 M2
112,5 M2
20 M2
Milik Desa
2
-

:
: 20 Set

c. Jumlah Alat Permainan

Luar
d. Jumlah Alat Peraga
e. Peralatan Tidur Bayi
9.

Jumlah Anak
a. Usia 5-6
b. Usia 6-7

: 10 Set
: 15 Set
: : 25 Anak
: 16 Anak