PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( PKBM )

AJ-JIHADIYAH
Akta No. 97 Th 2015 Mohamad Taufik Amir, Sh., M.Kn
Ijin Operasional Nomor . 421.9/277/- Disdik 2016
Alamat :Kp. Nagrak Desa Pasirlangu Kecamatan pakenjeng Kab. Garut Kode POS 44164

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Penanggung jawab : JANA ALI SADIKIN, SH. I

Nama Satuan Pendidikan : PKBM AJ-JIHADIYAH
NPSN : P9945753
Satuan : PKBM AJ-JIHADIYAH
Program : PAKET C
Alamat : Kp. Nagrak RT 001 RW 002 Desa Pasirlangu
Kecamatan
Pakenjeng Kab. Garut Propinsi Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Data yang tidak terlampir dalam dokumen ini terdapat di satuan pendidikan;
3. Skor yang diisikan pada EDS telah mengacu pada rubrik 8 Standar Nasional
Pendidikan;
4. Bertanggung jawab atas isian dan pernyataan EDS yang diberikan dalam dokumen
ini.
5. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya, maka
lembaga siap menerima konsekuensi sesuai dengan aturan yang ditentukan oleh
BAN PAUD dan PNF.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 09 Oktober 2018 di Garut.

Kepala Satuan Pendidikan,

Materai
Rp. 6000

JANA ALI SADIKIN, SH.I

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai
 2. Bubuhkan stempel satuan pendidikan
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( PKBM )
AJ-JIHADIYAH
Akta No. 97 Th 2015 Mohamad Taufik Amir, Sh., M.Kn
Ijin Operasional Nomor . 421.9/277/- Disdik 2016
Alamat :Kp. Nagrak Desa Pasirlangu Kecamatan pakenjeng Kab. Garut Kode POS 44164

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Penanggung jawab : JANA ALI SADIKIN, SH. I

Nama Satuan Pendidikan : PKBM AJ-JIHADIYAH
NPSN : P9945753
Satuan : PKBM AJ-JIHADIYAH
Program : PAKET B
Alamat : Kp. Nagrak RT 001 RW 002 Desa Pasirlangu
Kecamatan
Pakenjeng Kab. Garut Propinsi Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

6. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
7. Data yang tidak terlampir dalam dokumen ini terdapat di satuan pendidikan;
8. Skor yang diisikan pada EDS telah mengacu pada rubrik 8 Standar Nasional
Pendidikan;
9. Bertanggung jawab atas isian dan pernyataan EDS yang diberikan dalam dokumen
ini.
10. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya, maka
lembaga siap menerima konsekuensi sesuai dengan aturan yang ditentukan oleh
BAN PAUD dan PNF.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 09 Oktober 2018 di Garut.

Kepala Satuan Pendidikan,

Materai
Rp. 6000

JANA ALI SADIKIN, SH.I

Catatan:
3. Tanda tangan harus mengenai materai
4. Bubuhkan stempel satuan pendidikan