PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

“SYAFA’ATUL ULUM”
KEJAR PAKET C SETARA SMA IPS
NPSN: P2962750
Jl. Supriyadi KM.08, Dsn. Munggur, Ds. Mangunharjo, Kec/Kab. Ngawi
HP.085736974580 Email: ppsyafaatululum@gmail.com

Nomor : 034/PKBM.SU- /X/-2018

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Akreditasi

Kepada Yth. Ketua Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan
Nonformal Di Jakarta

Dengan Hormat, Sehubungan dengan adanya kegiatan akreditasi Pendidikan Anak Usia Dini dan
Pendidikan Nonformal pada tahun 2018, maka dengan ini saya:

Nama : MUDHAKIR, S.H

Jabatan : Penyelengara Kejar Paket
Nama Program : KESETARAAN PAKET C
Nama Satuan : PKBM SYAFA’ATUL ULUM
Alamat Satuan : Jl.Supriyadi KM.8 Dsn Munggur DS Mangunharjo Kec/ Kab. Ngawi
Nomor Telepon :-
Nomor HP : 085736974580
Email : pkbm.syafaatululum@gmail.com

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN PAUD dan PNF pada satuan PKBM
SYAFA’ATUL ULUM (izin operasional terlampir).

Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat
diproses lebih lanjut.

Ngawi, 11 Oktober 2018

Kepala
PKBM " SYAFA’ATUL ULUM "

MUDHAKIR, S.H
 PKBM SYAFA’ATUL ULUM
PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C
Jl.Supriyadi KM.8 Dsn Munggur DS Mangunharjo Kec/ Kab. Ngawi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Penanggung Jawab : MUDHAKIR, S.H
Nama Satuan Pendidikan : PKBM SYAFAATUL ULUM
NPSN : P2962750
Satuan : PKBM
Program : PAKET C
Alamat : Jl.Supriyadi KM.8 Dsn Munggur DS Mangunharjo Kec/
Kab. Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Data yang tidak terlampir dalam dokumen ini terdapat di satuan pendidikan;
3. Skor yang diisikan pada EDS telah mengacu pada rubric & Standar Nasional
Pendidikan;
4. Bertanggung jawa atas isian dan pernyataan EDS yang diberikan dalam dokumen ini.
5. Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya, maka
lembaga siap menerima konsekuensi dengan aturan yang ditentukan oleh BAN PAUD
dan PNF.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat

pada tanggal 11 Oktober 2018
di Ngawi
Kepala Satuan Pendidikan,

Matrei 6000
stempel
MUDHAKIR, S.H