PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN NGORO
KEPALA DESA NGORO
Jalan Balai Desa No. 66 Ngoro – Mojokerto Kode Pos 61385 Telp. (0321) 6820465
Email : desangoro.10@gmail.com

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 591/ /416-305.10/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryo Prihatono
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Ngoro Kecamatan Ngoro
Menerangkan bahwa seorang laki-laki bernama FATKUR ULUM telah meninggal dunia pada hari
Senin, 15 Juli 2019 di Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto. Semasa hidupnya
almarhum FATKUR ULUM kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama RINI EKA
TIANINGSIH yang sekarang masih hidup. Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan seorang anak
yakni :
1. MUCHAMAD RIFQI HIDAYAT, 16 tahun, Dsn. Ngoro Ds. Ngoro Kec. Ngoro

Bahwa diluar ahli waris tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain dan pada saat surat
keterangan ini dibuat, para ahli waris tersebut benar-benar masih hidup.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk sebagaimana mestinya.

Ngoro, 10 Pebruari 2021

Tanda tangan ahli waris : Kepala Desa Ngoro,
1. RINI EKA T (istri) ………..

2. M. RIFQI HIDAYAT (anak) ………..

SURYO PRIHATONO

Mengetahui,
Plt. CAMAT NGORO,
Saksi-saksi :
1. Yoyok Hadi Wiranto ………..

2. Rof’ul Tiftaro ………..

H. FAIZUN, SH., MM.

NIP. 196507151986031030
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN NGORO
KEPALA DESA NGORO
Jl. Balai Desa No. 66 Ngoro Mojokerto, Jawa Timur Telp. 0321-6820465 Kode Pos 61385

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 591 / / 416-305.10 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten
Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PARMI
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 24-12-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kecapangan RT.001 RW.003 Desa Ngoro
Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto

Menerangkan bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Ngoro
Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto, dan orang tersebut merupakan istri dari perkawinnan yang
sah dengan TONO almarhum yang dan dikaruniai satu orang anak sbb :

1. MELLY APRILYA WATI Umur 14 Tahun

2. BELLA AQILA PUTRI Umur 3 Tahun

Dan orang tersebut diatas merupakan ahli waris dari almarhum TONO
Saksi – saksi :
1. Moh. Ihwan Hub. dengan almarhum Kasun Kecapangan .........................
2 Darno Hub. dengan almarhum Ketua RT.001 RW.003 .........................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebenarnya dan selanjutnya yang bersangkutan
untuk menjadikan periksa.-

Ngoro, 17 Juli 2018

Ahli waris Kepala Desa Ngoro

PARMI SURYO PRIHATONO

 SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris yang sah dari almarhum yang bernama :
KUSMININGSIH menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
KUSMININGSIH tempat tinggal terakhir di Desa Kecapangan Kecamatan Ngoro Kab. Mojokerto telah
meninggal dunia pada tahun 2008 Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto, almarhum
KUSMININGSIH semasa hidupnya kawin dengan seorang suami Nama : DULAMIN Umur 63 tahun alamat
Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto dan dalam perkawinannya tidak dikaruniai anak tepapi
mempunyai 5 ( Lima ) orang saudara kandung yakni :

1. Nama : SRIMUKTIASIH Umur : 53 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro

2. Nama : SARIATIN Umur : 50 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro
3. Nama : WIWIK HARTINI Umur : 45 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro
4. Nama : SLAMET SISWANTO Umur : 39 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro
5. Nama : SUCI MUDAYANI Umur : 35 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro

Disamping mmiliki dan 5 ( Lima ) orang saudara kandung yang masih hidup almarhum
KUSMININGSI juga meninggalkan harta kekayaan berupa tanah sawah tercamtum dalam buku leter C / petuk
D nomor : 1004 GLS luas + 1700 M² terletak di Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto :

Demikian kami tersebut diatas adalah para ahli waris dari almarhum KUSMOININGSIH pergertian
ahli waris yang lain tidak ada, dan apabila di kemudian hari ternyata ada orang yang mengaku sebagai ahli waris
dari mendiang KUSMININGSIH adalah menjadi tanggung jawab kami bersama bukan tanggung jawab instansi
kami

Ngoro, 17 Nopember 2014

Saksi-saksi Tanda tangan para ahli waris

1. Danu Raharjo : ……………………. 1. Srimuktiasih : ………………..

2. Moh. Ihwan : ……………………. 2. Sariatin : ……………….
3. Wiwik Hartini : ………………..
4. Slamet Siswanto : ……………….
5. Suci Mudayani : ……………….

Mengetahui, Disahkan dan dibenarkan oleh kami

Camat - Ngoro Kepala Desa Ngoro

SHOLIKHIN, SIP. MM SURYO PRIHATONO

Pembina
NIP. 19620713 198508 1 003
 SURAT - KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari almarhum KUSMININGSIH
dari seorang istri dan 4 ( Empat ) orang anak yakni :

1. Nama : SRIMUKTIASIH Umur : 53 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro

2. Nama : SARIATIN Umur : 50 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro
3. Nama : WIWIK HARTINI Umur : 45 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro
4. Nama : SLAMET SISWANTO Umur : 39 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro
5. Nama : SUCI MUDAYANI Umur : 35 Tahun Alamat : Desa Ngoro Kec. Ngoro

Keempat ahli waris diatas memberi kuasa kepada ahli waris nomor 1 ( satu )
Nama : SRIMUKTIASIH
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto

UNTUK

1. Menjual Sebidang tanah sawah tercantum dalam leter C / petuk D nomor : 1004 Persil : GLS
luas + 1.700 M² yang terletak di Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto.
2. Menanda tangani surat-surat yang ada hubungannya dengan akta jual beli tanah dihadapan
Pejabat Pembuat Akta Tanah ( PPAT )

Demikian surat kuasa ini kami buat bersama dengan keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun juga.

Ngoro, 17 Nopember 2014

Yang Menerima Kuasa Ahli waris yang member kuasa

1. Sariatin : ……………….
2. Wiwik Hartini : ………………..
SRIMUKTIASIH 3. Slamet Siswanto : ……………….
4. Suci Mudayani : ………………

Mengetahui, Disahkan dan dibenarkan oleh kami

Camat - Ngoro Kepala Desa Ngoro

SHOLIKHIN, SIP. MM SURYO PRIHATONO

Pembina
NIP. 19620713 198508 1 003