PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN NGORO
DESA NGORO
Alamat : Jl. Balai Desa No. 66 Telp. ( 0321 ) 6818975

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 19 / 416-311.10 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Ngoro Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAKSAN
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 05 Pebruari 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta

Adalah benar-benar penduduk Dusun Ngoro RT.003 RW.002 Desa Ngoro Kecamatan
Ngoro Kabupaten Mojokerto yang keadaan perekonomiannya tidak / kurang mampu.

Surat Keterangan ini diberikan untuk mengajukan permohonan Bantuan Bea Siswa
Tidak Mampu putra / putrinya :
Nama : FARICHA NURUL HANIYAH
Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 08 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan pada : Universitas STESIA Surabaya
Alamat : Dusun Ngoro RT.003 RW.002 Desa Ngoro
Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto

Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ngoro, 04 Juni 2012

Kepala Desa Ngoro

KELIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN NGORO
DESA NGORO
Alamat : Jl. Balai Desa No. 66 Telp. ( 0321 ) 6818975

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 25 / 416-311.10 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Ngoro Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut dibawah ini :

No N a m a Kls Nama Orang Tua Alamat Ket

1 Imam Khoiri I Suhartatik Ds. Ngoro
2 Hafidz Muhammad I Mistomo Ds. Ngoro
3 Yulia Frik M I Sumanik Ds. Ngoro
4 Imroatul Mufidah I Legiran Ds. Ngoro
5 Moch. Purniasari II Safi’i Ds. Ngoro
6 Siti Nur Aini II Karniti Ds. Ngoro
7 Muh. Nur Kholis II Sanri Ds. Ngoro
8 Kholifatul Khusnah III Sukiyah Ds. Ngoro
9 Setyo Aji III Jumat Ds. Ngoro
10 Selamet Abidin III Suparto Ds. Ngoro
11 Yuyun Dwi L IV Kamdani Ds. Ngoro
12 Imam Safi’i IV Hadibul Budiono Ds. Ngoro
13 Magfur R V Maini Ds. Ngoro
14 Aprilia Kusmawati V Kasim Ds. Ngoro
15 M. Jumadi V Satiman Ds. Ngoro

Bahwa anak-anak tersebut diatas benar-benar dari keluarga tidak mampu / miskin.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan hormat kepada Bapak Kepala SDN
Ngoro I untuk memberikan bantuan khusus siswa miskin

Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ngoro, 15 Juni 2011

Kepala Desa Ngoro

KELIMAN