PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN NGORO
KEPALA DESA NGORO
Alamat : Jl. Balai Desa No. 66 Ngoro – Mojokerto Telp. ( 0321 ) 6820465

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 170 / / 416-305.10 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten
Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :

1. Nama Suami : Drs. H SUPRIYO

Tempat tanggal Lahir : Mojokerto, 10-05-1949
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Ngoro RT. 004 RW. 002 Desa Ngoro
Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto

2. Nama Isteri : Hj. SUKASIH

Tempat tanggal Lahir : Mojokerto, 14-12-1960
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Ngoro RT. 004 RW. 002 Desa Ngoro
Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto
Menerangkan orang tersebut diatas memiliki usaha di Desa Ngoro Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto, dalam bidang : “ Toko Peracangan “
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya, selanjutnya yang berkepentingan untuk menjadikan periksa.-

Ngoro, 09 Juli 2020

Yang bersangkutan Kepala Desa Ngoro
Suami Istri

Drs. H SUPRIYO Hj. SUKASIH SURYO PRIHATONO

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN NGORO
KEPALA DESA NGORO
Alamat : Jl. Balai Desa No. 66 Ngoro – Mojokerto Telp. ( 0321 ) 6820465

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 580 / / 416-305.10 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYO PRIHATONO
Jabatan : Kepala Desa Ngoro
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUWAJI
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 01-04-1965
NIK : 3516050104650006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Kecapangan RT 001 RW 005
Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto
Bahwa nama tersebut diatas adalah Warga Desa kami, yang pada saat ini mempunyai usaha berupa :
Nama Usaha/ Perusahaan : LONTONG KELILING
Tahun berdiri : 2017
Jenis Usaha : LONTONG KELILING
Surat keterangan usaha ini dipergunakan untuk keperluan :
----Permohonan Bantuan UMKM-----
Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebenarnya Untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, selanjutnya yang berkepentingan untuk menjadikan periksa.-

Ngoro, 10 September 2020

Tanda Tangan yang bersangkutan Kepala Desa Ngoro

SUWAJI SURYO PRIHATONO

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN NGORO
DESA NGORO
Alamat : Jl. Balai Desa No. 66 Telp. ( 0321 ) 6818975

SURAT KETERANGAN
Nomor : 170 / 33 / 416-311.10 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Ngoro Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah-tanah tersebut dibawah ini :

Sertifikat : Batas- Batas :

Hak milik No. : 572 - Utara : Tanah milik Sdr. Sosro
Atas nama : NGATIPAH - Timur : Tanah milik Sdr. Sosro
Propinsi : Jawa Timur - Selatan : Jalan Desa
Kabupaten : Mojokerto - Barat : Tanah milik Sdr. Aris
Kecamatan : Ngoro
Desa / Kel. : Ngoro

Daftar Isian 208 Surat Ukur

No. 461 Tanggal. 2009 Tanggal : 31 Desember 2008
Daftar Isian 307 Nomor : 246/05.10/2008
No. 581 Tanggal. 2009 Luas : 352 M2

Adalah hak milik syah dari seorang laki-laki / perempuan :

- Nama : NGATIPAH
- Tempat / Tgl Lahir : Mojokerto, 10 Oktober 1975
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Dusun Kecapangan RT.01 RW. 04 Desa Ngoro
Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto

Dalam sepengetahuan kami tanah-tanah tersebut di atas tidak dalam sengketa dengan pihak lain serta
tidak dibebani tanggungan hutang

Demikian keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya.

Ngoro, 27 Oktober 2010

Tanda tangan pemilik Kelurahan / Desa : N G O R O
Yang bersangkutan Kecamatan : NGORO

NGATIPAH KELIMAN