PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIJAGRA LAMA
Jl. Buah Batu No. 275, Kel. Turangga, Kec. Lengkong, Kota Bandung
Kode Pos 40264 Telp. 022-73512288, Email. cijagralamapkm275@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : 138/PKMCJLM/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tita Rostiana

NIP : 19761107 200801 2 004

Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Cijagra Lama

Dengan ini menyatakan bahwa setelah melakukan pemeriksaan kepada :

Nama : H. Aan Sutasman

Tempat,Tgl Lahir : Sumedang, 17-10-1942

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl Kangkung Kaler no 31 RT07/RW21 Kel. Lingkar Selatan, Kec.

Lengkong, Kota Bandung

Didapatkan hasil pemeriksaan yang dilakukan di Masjid Al-Hidayah pada hari sabtu
tanggal 29 September 2018 pukul 06.25 sebagai berikut :

Tubuh dalam keadaan terlentang dengan posisi kedua tangan terlipat rapih diatas
perut.

Mata : pupil midriasis maksimal

Nadi karotis : (-)

Suara nafas : (-)

Pergerakan dada : (-)

Nadi radialis : (-)

Akral : dingin

Sehingga dapat disimpulkan bahwa yang bersangkutan sudah dalam keadaan

meninggal.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan dengan semestinya.

Bandung, 1 Oktober 2018

Plt Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama

dr. Tita Rostiana

NIP. 19761107 200801 2 004