NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
: dr. Siaga
ALAMAT RUMAH
NO TELP/ HP
:-
NO
NAMA ANAK
KELAMIN
TANGGAL LAHIR
RIWAYAT PENDIDIKAN
NO
NAMA SEKOLAH
TAHUN
1984
1987
1990
2002
KET / GELAR
RIWAYAT PEKERJAAN
NO
INSTANSI
TAHUN
2003 sekarang
2003 sekarang
2005 2007
2007 sekarang
Lampiran I
FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Data Pribadi
Nama
: Siaga Hartati
Gelar Depan
: Dokter
Gelar Belakang
:-
Alamat Korespondensi
:RT
RW
Kelurahan Kecamatan.
Kabupaten / Kotamdya
Provinsi.
Telp / Hp
:-
Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan
Dokter Umum
Universitas
UNISSULA Semarang
Data Keanggotaan
NPA IDI
: 1306.49053
IDI Cabang
: Banyumas
IDI Wilayah
: Jawa Tengah
:-
Perhimpunan Cabang
:-
Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor
Tanggal Terbit
Tanggal Berakhir
Tahun Lulus
No. Ijasah
2002
01.02 0153/SA/1141
Nomor
: 33.2.1.100.1.06.056449
Tanggal Terbit
: 24 Nopember 2006
Tanggal Berakhir
: 24 Nopember 2011
Data Kepegawaian
Status Pegawai
: PNS
No. Pegawai
Nama Institusi
: RSUD Ajibarang
Alamat Institusi
No. SIP
419/BMS/DU/P/V/2010
042/IDI BMS/REK/III/2010
Jl.Prof. HR Bunyamin
Purwokerto
419/BMS/DU/P/V/2010
042/IDI BMS/REK/III/2010
RSUD Ajibarang
419/BMS/DU/P/VII/2009
042/IDI BMS/REK/VI/2009
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PROFESI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
NPA IDI
: 1306.49053
: Banyumas
Alamat
Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter
Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Ajibarang , 14 April 2011
Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Banyumas
Lampiran III
LAPORAN KEGIATAN P2KB
Nama
NPA IDI
: 1306.49053
:-
: 33.2.1.100.1.06.056449
Periode STR
No
1
2
3
4
Ranah Pembelajaran
Nama Kegiatan
Tanggal Kegiatan
Dokumen Bukti
Nomor Urut
Dokumen Bukti
Nilai SKP
7 Juli 2007
Sertifikat No.
261/101/BMS/SKP/V/2007
Sertifikat No.
893/12771/XI/2007
Sertifikat No.
135/IDI/WILJATENG/SKP/XII/2009
5 Nop 10 Nop
2007
19 April 2008
6 Des 2007
12 Juli 2008
18 Juli 20 Juli
2008
2 Agustus 2008
Peralumni=New Concept
Treatment of Allergy
22 Nop 23 Nop
2008
6 Desember 2008
10
15 Des 20 Des
2008
11
Professionalisme In Medical
Practice and Law
10 Jan 2009
12
13
Sertifikat No.
130/IDI/WILJATENG/SKP/VII/2008
Sertifikat No.
0403/PB/A.7/02/2008. Reg
No. 7508/07/2008
Sertifikat No.
149/IDI/WILJATENG/SKP/VII/2008
Sertifikat No.
224/IDI/WILJATENG/SKP/XI/2008
Serrtifikat No.
239/IDI/WILJATENG/SKP/XI/2008
Sertifikat No.
00367/IDI/WIL014/SKP/XII/2008
12
10
12
Sertifikat No.
0700/PB/A.7/09/2008
11
11 Januari 2009
Sertifikat No.
0702/PB/A.7/09/2008
12
8 Februari 2009
13
14
Manajement Dislipidemia
14 Maret 2009
14
15
An Update Management of
Cardiac Emergency For Adult
and Pediatric On Primary
Health Care
06 Juni 2009
SK PB IDI No.
0961/PB/A.7/05/2009
15
16
18 Juli 19 Juli
2009
16
17
Aclinically Praven
Breakthrough to Regain
Vibrant Health and Overcome
24 Oktober 2009
17
18
Seminar Gastroenterologi
20 Februari 2010
18
19
27 Maret 2010
19
20
Penatalaksanaan Kegawat
Daruratan Terkini ( Syaraf,
Dalam, Obsgyn )
17 April 2010
SK IDI WIL-JATENG
No.71/IDI/WILJATENG/SKP/III/2010
20
21
21
24 Juli 2010
Sertifikat No.
190/IDI/WILJATENG/SKP/2010
22
25 Juli 2010
Sertifikat No.
187/IDI/WILJATENG/SKP/VII/2010
23
14 Nopember 2010
Sertifikat No.
257/IDI/WILJATENG/SKP/XI/2010
24
22
23
24
Simposium Current
Management of Neuro
Emergency
Penanganan Terkini Alergi
Saluran Pernapasan dan
Pemeriksaan Hasil Laborat
Darah Lengkap dan
Penggunaan Nebuliser
Workshop International
Standard For Tuberculosis
Care ( ISTC )
TOTAL SKP
Ranah Pembelajaran
: SKP
Ranah Profesional
: SKP
: SKP
Sertifikat No.
115/IDI/WILJATENG/SKP/VI/2009
Sertifikat No.
201/IDI/WILJATENG/SKP/X/2009
143
: SKP
: SKP
Ajibarang, ..2011
Ket:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap
dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan
( )
NO
NAMA
PERIODE
KEGIATAN
KEGIATAN
Pelayanan
Apr-Des 2007
Jan-Des 2008
Jan-Des 2009
pasien
dengan
intervensi
Pengujian
kesehatan
Interpretasi
hasil
laboratorium
dasar
TEMPAT PRAKTIK
KLINIK
RSUD
RS DKT Tk III
BIO
AJIBARANG
WIJAYA KUSUMA
MEDIKA
3
7
84
114
11
109
99
13
109
JUMLAH
TOTAL
NILAI SKP
184
234
221
3,5
4,5
4
Jan-Des 2010
126
16
118
260
Apr-Des 2007
Jan-Des 2008
Jan-Des 2009
Jan-Des 2010
Apr-Des 2007
Jan-Des 2008
Jan-Des 2009
13
20
21
20
36
37
38
19
21
22
29
6
17
14
16
15
15
17
32
40
39
48
56
58
66
74
94
91
1
1
1
1
3
3,5
3,5
Jan-Des 2010
39
14
49
102
JUMLAH
NO
BULAN
PASIEN DI
TEMPAT KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
20
30
30
31
37
39
42
38
43
310
WIJAYA KUSUMA
40
45
39
42
37
45
50
46
42
386
TOTAL
PASIEN
90
112
103
105
101
115
130
120
117
993
NILAI SKP
1
2
2
2
2
2
2
2
2
17
JUMLAH
NO
BULAN
PASIEN DI
TEMPAT KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
36
32
33
37
35
36
34
32
40
50
44
39
448
WIJAYA KUSUMA
40
34
43
44
31
30
40
39
45
51
47
41
485
TOTAL
PASIEN
111
100
107
110
101
104
110
104
122
141
121
114
1345
NILAI SKP
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
24
JUMLAH
NO
BULAN
PASIEN DI
TEMPAT KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
45
40
49
59
47
60
50
43
70
42
60
50
615
WIJAYA KUSUMA
35
36
38
43
45
42
38
40
58
50
47
54
526
TOTAL
PASIEN
110
107
120
137
129
138
121
113
167
132
142
145
1561
NILAI SKP
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
24
JUMLAH
NO
BULAN
PASIEN DI
TEMPAT KERJA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
50
60
63
50
40
55
37
40
70
60
58
50
633
WIJAYA KUSUMA
48
40
55
49
63
51
55
59
60
55
59
57
651
TOTAL
PASIEN
136
134
158
138
138
151
124
129
170
157
153
147
1735
NILAI SKP
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
24
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
20
30
30
31
37
39
42
43
43
310
6
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
10
7
12
9
13
8
15
10
9
93
2
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
1
1
2
4
3
2
13
0,5
2
3
4
3
5
5
6
8
36
1,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
36
32
33
37
35
36
34
32
40
50
44
39
448
9
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
12
7
10
6
11
9
15
12
14
6
7
5
114
2
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
3
2
4
5
1
2
3
20
0,5
4
3
5
2
3
1
2
5
3
6
2
1
37
1,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
45
40
49
59
47
60
50
43
70
42
60
50
615
12
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
13
9
7
10
4
6
4
9
10
12
8
7
99
2
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
2
3
1
3
1
4
2
3
2
21
0,5
2
2
4
3
5
1
2
3
7
5
3
1
38
1,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
BULAN
Januari
Februari
Maret
April
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
50
60
63
50
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
11
9
10
14
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
3
2
-
2
2
1
3
5
6
7
8
9
10
11
12
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
40
55
37
40
70
60
58
50
633
12,5
TOTAL SKP
12
14
7
10
16
5
8
10
126
2,5
2
3
3
4
2
1
20
0,5
4
2
3
5
5
7
2
3
39
1,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
BULAN
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
30
37
34
32
27
31
33
36
32
297
6
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
2
1
2
1
2
7
0,5
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
1
2
4
2
3
4
1
2
19
0,5
2
1
1
1
1
6
0,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
35
34
31
29
35
36
33
37
40
30
30
34
412
8
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
3
1
1
2
1
1
2
11
0,5
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
2
1
1
2
3
5
3
1
1
2
21
0,5
3
2
1
1
2
1
2
3
2
17
0,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
30
31
33
35
37
36
33
30
39
40
355
41
420
8
TOTAL SKP
Mengetahui
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
1
2
1
2
3
1
2
1
13
0,5
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
3
3
1
2
4
5
2
2
22
0,5
1
1
2
2
2
1
2
2
1
14
0,5
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
39
34
40
39
35
45
32
30
40
42
36
40
451
9
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
2
1
1
2
3
2
1
3
1
16
0,5
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
3
2
1
3
6
4
5
2
1
2
29
0,5
1
1
2
2
1
3
2
2
14
0,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
40
45
39
42
37
45
50
46
42
386
7
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
12
10
7
12
5
8
13
11
6
84
2
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
3
2
1
4
2
1
3
16
0,5
6
5
2
4
2
2
7
2
2
32
1
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
40
34
43
44
31
30
40
39
45
51
47
41
485
9,5
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
10
7
11
11
9
5
8
7
14
12
5
10
109
2
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
3
3
1
1
2
1
1
2
1
12
0,5
3
2
4
5
4
4
2
3
5
3
2
3
40
1,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
35
36
38
43
45
42
38
40
58
50
47
54
526
10
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
7
5
8
11
4
7
7
9
13
16
10
12
109
2
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
2
2
2
2
1
1
3
2
15
0,5
3
6
2
3
3
5
2
3
3
3
2
4
39
1,5
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
BULAN
JUMLAH PASIEN
NON INTERVENSI
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
48
40
55
49
63
51
55
59
60
55
59
57
651
13
TOTAL SKP
JUMLAH PASIEN
DENGAN
INTERVENSI
11
9
14
10
16
7
6
12
10
7
9
7
118
2,5
JUMLAH PASIEN
JUMLAH TINDAKAN
PENAPISAN
DIAGNOSTIK
4
1
1
2
1
1
2
1
3
1
17
0,5
2
3
3
3
2
5
5
2
7
5
6
6
49
2
Mengetahui
( ..)
( dr.Siaga hartati )