TESIS
OLEH
MEDAN
2008
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP
PEMBIMBING TESIS
DISAHKAN OLEH :
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
DEWAN PENILAI :
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
KATA PENGANTAR
puji bagi kebesaran Allah SWT yang telah memberi kekuatan & rahmatnya sehingga
penulis dapat menyelesaikan tesis/karya ilmiah akhir ini dengan judul "Hubungan
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi
wacana tentang kejadian Penyakit Arteri Perifer pada penderita Gagal Ginjal Kronik
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih yang
diberikan, kepada :
Dalam FK-USU/RSUP.H. Adam Malik Medan yang telah banyak memberi bimbingan,
Prof Dr Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, selaku kepala Divisi Ginjal dan
Hipertensi, yang telah memberi bimbingan dan pengarahan tanpa jemu dan yang tak
ternilai harganya mulai dari penulis pertama kali memasuki Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU, selama pendidikan dan sampai saat - saat akhir
tetap memberikan masukan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis penelitian ini.
Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH sebagai ketua program studi Ilmu Penyakit
Dalam atas segala perhatian dan bimbingan selama penulis menjalani pendidikan.
i
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD selaku sekretaris program studi Ilmu Penyakit
Tanjung, Prof Dr. Azmi S Kar, Prof Dr. OK. Moehad Sjah, Prof Dr. Habibah Hanum
Nasution, Prof. Dr. Pengarapen Tarigan, Prof Lukman Hakim Zain , Prof. Dr. T. Renaldi
Haroen, Dr. Sjafii Piliang, Alm Dr OK Alfien Syukran, Dr. Umar Zein, Dr. Refli Hasan,
Ch S, Dr. Mardianto, Dr. Tambar Kembaren, Dr. Zuhrial, Dr. Zulhelmi Bustami, Dr.
Abdurrahim Rasyid Lubis, Dr. Blondina Marpaung, Dr. Dasril Effendi, Dr llham, Dr
Zainal, Dr Calvin Damanik, Dr Soegiarto Gani, Dr. Santi Syafril, Dr Rahmat Isnanta, Dr
Maringgan, Dr Mazhir sebagai Dokter Kepala Ruangan / Senior yang telah banyak
RSUP. H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, Prof Dr. Sutomo
Kasiman, Prof Dr. M. Yusuf Nasution, Prof Dr. Gontar A. Siregar, Prof Dr. Harris Hasan,
Alm Dr. Rusli Pelly, Dr. Nur Aisyah, Dr. A. Adin St. Bagindo, , Dr. Lufti Latief, , Dr. Sri M.
Soetadi, Dr. Bethin Marpaung, , Dr. Mabel Sihombing, , Dr. Juwita Sembiring , Dr. Josia
Ginting, Dr. Leonardo P. Dairy , Dr. Alwinsyah Abidin, Alm. Dr Chairul Bahri, Dr. E.N.
Keliat, Dr. Pirma Siburian, yang merupakan guru-guru yang telah banyak memberi
ii
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Direktur RSUD. Dr. Pimgadi dan RSUP. H. Adam Malik Medan, Direktur RSUD.
PTP Tembakau Deli Medan yang telah memberi kemudahan dan keizinan dalam
yang telah memberi kesempatan kepada penulis selama ditugaskan sebagai konsultan
di bagian Penyakit Dalam di RSU Dolok Sanggul dalam rangka pendidikan ini.
Para Sejawat PPDS Interna yang saya cintai : Dr Munadi, Dr Bernard SD, Dr
Marna S Ismy, SpPD, Dr. Sabar Sembiring, SpPD, Dr. Corry Silaen, Dr. Suhartono, Dr.
Iman Tarigan, Dr. Anita, Dr. Alwi, Dr Zulfan, Dr Sahrul R dan teman-teman lainnya
erat.
Paramedis dan seluruh karyawan/ti bagian Penyakit Dalam RSUD. Dr. Pirngadi
dan RSUP. H. Adam Malik Medan : Lely, Yanti, Theresia, Syafruddin Abdullah, Fitri dan
Deni yang telah banyak membantu dan bekerjasama dengan baik selama ini.
Kepada Drs Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan yang
Para penderita rawat inap dan rawat jalan di SMF/Departemen Ilmu Penyakit
Dalam RSUD. Dr. Pirngadi dan RSUP. H. Adam Malik Medan, karena tanpa mereka
Pada kesempatan ini, secara khusus penulis ingin mengucapkan terima kasih
kepada: Direktur dan Staff serta seluruh Paramedis Klinik Hemodialisis Rasyida, yang
memberi banyak kemudahan dan bantuan yang tulus kepada penulis untuk
iii
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Kepada Kepala Dinas Kesehatan TK I Departemen Kesehatan RI Propinsi
Sumatera Utara, Bapak Rektor USU dan Dekan Fakultas Kedokteran USU yang telah
Kepada ayahanda Alm Martua Raja Rangkuti dan ibunda Yusrawita Lubis, yang
sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk
mengungkapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa dan kasih
sayang serta perhatian ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan
terbalaskan, semoga Allah membalas dengan kebaikan yang lebih baik dan berlipat
ganda. Kepada martua ayahanda Dr Sjafii Piliang, SpPD KEMD dan ibunda Alm Dr
Mardiana Karim, SpA, yang ananda sayangi dan kasihi, yang dengan ikhlas sebagai
tempat sandaran penulis disaat suka dan duka dan juga terima kasih yang tak terhingga
atas dorongan serta semangat kepada penulis dalam menyelesai pendidikan ini,
semoga Allah membalas dengan kebaikan yang lebih baik dan berlipat ganda.
Kepada Istriku tercinta Dr. Lita Septina Chaniago SpPD, tiada kata yang paling
tepat selain terima kasih yang tak terhingga yang selama ini tiada bosan-bosannya
memberi bantuan, dorongan dan semangat serta doanya selama kita menjalani
Harry Surya Rangkuti, Dr Iatri Arlia, Alfi Noviansyah, Dr. Amelia Martira, SpAN, Rizky
Juniansyah , Dr. Fitri Rahmah , Nurul Yani, SPsi serta keluarga besarku yang telah
banyak membantu, memberi semangat dan dorongan serta saran selama pendidikan,
terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya. Khusus kepada keponakanku
Ahmad Risyad Ibrahim Ayyash, terima kasih Om ucapkan atas kasih sayangnya karena
iv
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Kepada Dr Archianda Arsyad SpKK dan istri Syarifah Hasmah serta keluarga,
hanya doa dan rasa syukur kepada Allah atas segala kebaikan dan bimbingan yang
telah mereka berikan, semoga Allah membalasnya dengan kebaikan yang lebih baik dan
berlipat ganda.
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan,
dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan
kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang Maha Pengasih,
Penulis,
v
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak ......................................................................................................... xi
Abstrack......................................................................................................... xii
Recording .............................................................. 20
vi
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
2.2.3.3.c. Exercise Stress Testing ......................................... 21
vii
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
4.1.2. Penyakit Arteri Perifer pada Pasien menjalani Hemodialisis... 32
Hemodialisis ........................................................................... 32
Nefropati ................................................................................ 33
LAMPIRAN
Kesehatan ............................................................................................... 51
viii
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
DAFTAR TABEL DAN GAMBAR
ix
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
KETERANGAN DAFTAR SINGKATAN
HD : Hemodialisis
TD : Tekanan Darah
TG : Trigliserida
x
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer dengan Lamanya menjalani
Hemodialisis
Abstrak
Tujuan penelitian : Mengetahui prevalensi PAP pada tungkai bawah dan hubungannya
dengan lamanya menjalani hemodialisis.
Hasil : Prevalensi PAP (ABI < 0,9) adalah 7,5 %. PAP berhubungan negatif dengan
usia ( r = -0,320 , p=0,024), tetapi tidak berkorelasi dengan lamanya HD, IDWG, Kt/v
dan URR. Rerata nilai ABI berdasarkan etiologi hipertensi nefropati lebih tinggi
dibanding non-hipertensi nefropati (1,052 0,227 dan 1,030 0,156) juga pada etiologi
diabetik nefropati dibanding non diabetik nefropati (1,021 0,140 dan 1,049 0,209)
keduanya secara statistik tidak bermakna (p > 0,05).
Kesimpulan : Prevalensi PAP pada penelitian ini 8%. ABI berhubungan negatif dengan
usia tetapi tidak berhubungan dengan lama dan parameter HD lainnya. Adanya
perbedaan rerata nilai ABI berdasarkan etiologi diabetik ataupun hipertensi nefropati,
tetapi secara statistik tidak bermakna.
xi
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Association of Peripheral Arterial Disease and Duration of Hemodialysis
Abstract
Aims : To calculate the prevalence of lower extremity PAD and relationship with
duration of hemodialysis .
Methods : Fifty patients receiving stable HD > 3 months from our center were screened
for PAD using the ankle-brachial index (ABI). The ABI was measured by : systolic blood
pressure of ankle divided by typical brachial blood pressure (VaSera VS 1000, Fukuda
Denshi). Patient has a cimino shunt at the arm, did not measure the blood pressure at
the arm having the dialysis shunt. ABI ratio of < 0,9 was considered abnormal.
Result : The prevalence rate of PAD (ABI < 0,90) was 7,5 %. ABI was negatively
correlated with age (r = -0,320, p = 0,024), and no correlated with etiology, IDWG, Kt/v
and URR. Mean ABI in the differences of etiologic of nephropathy (diabetic and
hypertensive group) are (1,052 0,227 and 1,030 0,156) and (1,021 0,140 and
1,049 0,209) respectively, but not seen significant differences between them for
excess of PAD
Conclusion : The prevalence rate of PAD in our center was 7,5%. ABI was negatively
correlated with age, and no correlated with duration and other parameter hemodialysis.
We have analyzed the differences of etiologic of nephropathy (diabetic and
hypertensive group) , but not seen significant differences between them for excess of
PAD
xii
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
BAB I
PENDAHULUAN
nefrologi dengan angka kejadiannya masih cukup tinggi, etiologi luas dan
komplek, sering tanpa keluhan maupun gejala klinik kecuali sudah masuk ke
berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan
klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu
derejat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap , berupa dialisis atau
yang muncul secara bertahap, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan
tahap akhir.1 Uremia adalah suatu sindroma klinik dan laboratorik yang terjadi
pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.2
mortalitas kardiovaskular hampir 40% dan meningkat sampai 50% bila disertai
1
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Selama ini penyakit serebrovaskuler dan penyakit kardiovaskuler yang
Communities (ARIC) Study pada 14.280 orang dewasa dengan laju filtrasi
setelah diikuti selama 13,1 tahun, insiden terjadinya PAP per 1000 orang
pertahun adalah 4,7 : 4,9 dan 8,6 masing masing untuk fungsi ginjal normal,
penurunan fungsi ginjal ringan dan penyakit ginjal kronis stadium 3 dan 4.7
Seperti halnya pada populasi umum, PAP pada penderita penyakit ginjal
dibandingkan wanita, lebih tinggi pada penderita diabetes dari pada non
2
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Sejak tahun 1960 hemodialisis (HD) mulai diterapkan sebagai terapi
pengganti ginjal pada pasien gagal ginjal akut dan gagal ginjal terminal.
Hemodialisis merupakan terapi pengganti faal ginjal dengan tujuan untuk
mengeluarkan (eliminasi) sisa sisa metabolisme protein dan koreksi gangguan
keseimbangan air dan elektrolit antara kompartemen darah pasien dengan
kompartemen larutan dialisat (konsentrat) melalui selaput (membran) semi
permiabel yang bertindak sebagai ginjal buatan (artificial kidney atau dializer).1,14
Di Indonesia hemodialisis dilakukan 2 kali seminggu, dengan setiap
hemodialisis dilakukan setiap 5 jam, di pusat dialisis lainnya ada juga dialisis
yang dilakukan 3 kali seminggu dengan lama dialisis 4 jam.14
Kecukupan dosis hemodialisis yang diberikan diukur dengan istilah adekuasi
dialisis. Terdapat korelasi yang kuat anatara adekuasi dialisis dengan angka
morbiditas dan angka mortalitas pasien dialisis.14
Pasien dialisis reguler tidak terlepas dari berbagai komplikasi medis yang
terkait dengan keadaan anemia, malnutrisi, inflamasi, gangguan metabolisme
kalsium dan fosfor, hipertensi, dislipidemia dan penyakit kardiovaskuler. Studi
epidemiologi mengungkapkan bahwa morbiditas dan mortalitas penyakit
kardiovaskuler pada pasien dialisis lebih tinggi dibanding populasi umum.15
Penyakit ginjal kronik merupakan faktor resiko independen untuk
berkembangnya penyakit kardiovaskuler.16-17
Kondisi kondisi pada GGK yang merupakan faktor resiko untuk terjadinya
penyakit kardiovaskuler adalah penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG),
mikroalbuminuria, hiperfosfatemia, hipertensi kardiak dan kardiomiopati uremik
serta anemia.2
Beberapa faktor resiko pada penyakit ginjal kronik yang memperberat
penyakit kardiovaskuler adalah :2
Hipertensi : lebih dari 80% penderita gagal ginjal kronik mengalami
hipertensi, dan dari berbagai penelitian telah terbukti bahwa hipertensi
merupakan salah satu faktor resiko penting untuk terjadinya penyakit
kardiovaskuler.
Anemia : anemia terjadi pada 70 80% penderita penyakit ginjal kronik
yang bila berlangsung lama akan meningkatkan resiko kardiovaskuler.
Substansi uremik : substansi uremik (uremic substance) yang tertimbun
dalam darah akibat terganggunya fungsi ginjal, merupakan faktor resiko
4
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
terjadinya gangguan kardiovaskuler. Diantara substansi uremik tersebut
adalah air, fosfat, kalium, hormon paratiroid, beta2 mikroglobulin,
homosistein, faktor inflamasi dan sebagainya.
Mikroalbuminuria dan albuminuria : beberapa penelitian membuktikan
bahwa mikroalbuminuria dan albuminuria berhubungan erat dengan faktor
resiko dan merupakan surrogate marker penyakit kardiovaskuler.
Hipertensi dan diabetes : hipertensi dan diabetes yang sudah dipastikan
merupakan faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskuler, juga
merupakan faktor yang berpengaruh terhadap progresifitas penyakit ginjal
kronik.
Dislipidemia : banyak penelitian yang menemukan bahwa dislipidemia
memacu perburukan fungsi ginjal. Dalan Physicians Health study dengan
lama follow up 14 tahun, didapatkan bahwa dislipidemia berkaitan dengan
peningkatan resiko perburukan fungsi ginjal (ditandai dengan peningkatan
kratinin serum > 1,5 mg/dL) pada pria dengan fungsi ginjal normal.
Demikian juga halnya dengan ARIC study dan Fremigham offspring
study.
Merokok : merokok berkaitan dengan pertanda (marker) terjadinya
kerusakan ginjal pada orang sehat dan juga merupakan faktor resiko
perburukan fungsi ginjal pada pasien dengan nefropati diabetik dan
hipertensi.
Sindroma metabolik : penelitian NHANES III membuktikan adanya
hubungan antara sindroma metabolik (hipertensi, HDL rendah, trigliserida
tinggi, glukosa tinggi dan obesitas) dengan penyakit ginjal kronik.
5
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
penderita GGK adalah 10 kali lebih tinggi daripada populasi umum dan
meningkat 44 kali pada penderita dengan diabetes.20 Pada penderita yang
menjalani dialisis, kematian oleh karena kardiovaskuler adalah 10 30 kali lebih
tinggi dari pada populasi umum.17
Kelainan kelainan sistem kardiovaskuler yang dijumpai pada penderita
GGK adalah penyakit jantung iskemik, gagal jantung kongestif, hipertensi dan
hipertropi ventrikel kiri. Resiko terhadap kejadian infark miokard pada penderita
GGK dengan terapi pengganti ginjal berdasarkan United States Renal Data
Sistem (USRDS) dan European registry of the patient on renal replacement
theraphy (EDTA) adalah 3,5 5,0 kali lebih tinggi daripada populasi umum.18
Yang dimaksud dengan PAP adalah semua penyakit yang terjadi pada
pembuluh darah non sindroma koroner akut setelah keluar dari jantung dan
pembuluh darah arteri yang mengaliri otak, organ - organ viseral dan anggota
tubuh. Jadi PAP meliputi keempat ekstremitas, arteri karotis, arteri renalis, arteri
aortoiliaka.21
PAP sering kali merupakan bagian dari proses penyakit sistemik yang
usia diatas 40 tahun adalah aterosklerosis. Insiden tertinggi timbul pada dekade
ke enam dan tujuh. Prevalensi PAP meningkat pada kasus hipertensi, diabetes
PAP dapat mengenai arteri besar, sedang maupun kecil; antara lain
6
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Sejarah istilah PAP adalah sebagai gambaran penyakit non kardiak yang
meliputi arteri, vena dan sistim limfatik. Istilah ini berlaku untuk seluruh kelainan
vaskular secara umum. Istilah lainnya adalah peripheral arterial occlusive disase
PAP terjadi pada penduduk Amerika hampir mencapai 8-12 juta orang
4,3 % individu usia diatas 40 tahun dan 14,5 % diatas 70 tahun yang mendapat
Pada populasi dialisis, United States Renal Data System, insiden PAP sebesar
15%.18
arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior pada tungkai bawah dengan arteri
praktek klinis, alat ini sangat mudah, murah dan akurat sehingga mudah dalam
PAP dinilai abnormal bila nilai ABI 0,9. Prevalensi PAP menggunakan
tes non invasif yang telah dilaporkan 2,5 % pada usia 40-59 tahun, 8,3 % pada
usia 60-69 tahun dan 18,8 % pada usia 70-79 tahun. 25-29
7
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
2.2.1 PATOFISIOLOGI
genetik / riwayat keluarga, kondisi post menopouse dan penyebab lain yaitu
dapat mengenai arteri renalis, arteri karotis dan arteri iliaka. Penyakit vaskulitis
atau mikroemboli. Makroemboli biasanya berasal dari jantung, dapat berasal dari
LAA (left arterial appendage), fibrilasi atrial, trombus pada ventrikel sekunder
akibat infark miokard atau gagal jantung. Mikroemboli juga dapat berasal dari
jantung, dapat berasal dari penyakit katup atau katup protesa yang berpotensi
trombogenik, atau berasal dari arteri yang paling sering akibat plak kolesterol
terjadi pada pembuluh darah berukuran besar atau sedang. Pada lesi tersebut
destruksi otot dan serat elastis disemua tempat, fragmentasi lamina elastika
interna, dan dapat terjadi trombus yang terdiri dari trombosit dan fibrin. Lokasi
8
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
yang terkena terutama pada aorta abdominal dan arteri iliaka (30% dari pasien
yang simtomatik), arteri femoralis dan poplitea (80 - 90%), termasuk arteri tibialis
kerusakan tunika intima. Pembuluh darah distal lebih sering terjadi pada pasien
usia lanjut dan diabetes melitus.31 Faktor resiko seperti peningkatan usia,
diabetes melitus, merokok, peningkatan kolesterol total dan LDL kolesterol dan
dimana lapisan lemak akibat adanya lesi inflamasi yang pertama kali
mempengaruhi arteri intima dan terjadi pembentukan sel busa. Lapisan lemak
terdiri dari sel otot polos, monosit, makrofag dan sel T dan B. Atero
fibroproliferatif berasal dari lapisan lemak yang terdiri dari banyaknya sel otot
polos yang berisi lemak. Pada lesi tahap lanjut dihasilkan dari akumulasi sel yang
membuat lapisan lemak dan atero proliferatif. Lesi tahap lanjut kaya akan sel
yang terdiri dari sel dinding vaskuler intrinsik (endotel dan otot polos) dan sel
lanjut yang mengganggu lumen yang akhirnya aliran darah menjadi terbatas
aliran darah. 32
9
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
2.2.2. FAKTOR RESIKO
Health Study, PAD Awareness, Risk and Treatment: New Resources for Survival
- Usia
Hubungan yang kuat antara bertambahnya usia ( 70 tahun) dan prevalensi PAP
3% pada individu usia 50 tahun dibanding 20 % pada usia 75 tahun atau lebih,
70 tahun atau 50-69 tahun dengan riwayat merokok atau diabetes. Meskipun
PAP didapati juga pada usia 50 tahun tetapi jumlah kasusnya sangat kecil.
- Merokok 32 - 34
Merokok merupakan salah satu faktor resiko yang sangat penting terjadi
PAP dan komplikasinya yaitu : intermitten claudicatio dan critical limb ischemia.
Merokok meningkatkan resiko PAP 4 kali lipat dan onset terjadi PAP
berhubungan dengan jumlah batang yang dihisap dan juga lamanya merokok.
10
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Perbandingan merokok dan tidak merokok pada PAP didapati dua kali
lebih sering untuk dilakukannya tindakan amputasi dan terjadi critical limb
ischemia pada yang merokok. Hubungan merokok dan PAP dua kali lebih kuat
- Diabetes Melitus 32 - 36
ataupun PAP simptomatik sebesar 1,5 - 4 kali lipat dan berhubungan dengan
Study menggunakan kwasioner WHO atau nilai ABI < 0,90 mendapati prevalensi
PAP lebih tinggi dengan diabetes atau intoleransi glukosa (20,6 %) dibanding
dengan glukosa normal (12,5 %). Multi Ethnic study of Atherosclerosis (MESA)
menjumpai 26 % wanita dan 27,5 % pria dengan nilai ABI < 0,90 pada penderita
diabetes.
dan lamanya menderita diabetes. Diabetes merupakan faktor resiko yang lebih
kuat terjadi PAP pada pria dan wanita, dan prevalensi PAP lebih tinggi pada
orang Afrika Amerika dan Hispanis dengan diabetes dibanding non Hispanis
dengan diabetes.
pada arteri tibialis. Pasien diabetes dengan PAP lebih sering mendapat
11
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
dibanding PAP-nya sendiri. Pasien diabetes yang mendapat PAP mempunyai
PAP. Pasien diabetes lebih sering mendapatkan faktor resiko tambahan PAP
kolesterol dan kelainan lipid lainnya. Hal ini juga terjadi inflamasi vaskuler,
disfungsi sel endotel, dan sel otot polos vaskuler yang abnormal dibanding
- Hiperlipidemia 32
sebesar 77 %.
total. Peningkatan total kolesterol, LDL kolesterol, very low density lipoprotein
pada pasien sindroma metabolik dan diabetes. Pada Cardiovascular Health study
keduanya didapati berhubungan dengan penurunan nilai ABI. ARIC study dan
12
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
- Hipertensi 32 - 36
Study melaporkan 52 % pasien dengan nilai ABI kurang dari 0,90 didapati
kali lipat resiko klaudikasio intermiten pada pria dan wanita dengan hipertensi.
stroke dan miokard infark. SHEP study dewasa dengan usia lebih tua pada
- Ras/etnis 32
prevalensi pada populasi kulit hitam dan hispanis walaupun sesudah dimasukkan
faktor resiko tradisional. Usia dan jenis kelamin pada data NHANES
menunjukkan pada orang kulit hitam non hispanis terjadi peningkatan PAP tiga
kali dibanding non hispanis kulit putih. Pada penelitian Multi Ethnic Study of
pria dan wanita dan paling rendah pada wanita Hispanis dan pria cina.
13
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Criqui dkk menyimpulkan kelebihan PAP pada orang kulit hitam tidak
dapat dijelaskan dan tidak berhubungan dengan diabetes, hipertensi dan index
massa tubuh.
- Inflamasi 32
diteliti pada pasien dengan aterosklerosis pada pembuluh darah arteri perifer.
Hubungan PAP tidak begitu jelas dan hanya beberapa penelitian mendapatkan
hubungan tersebut.
resiko PAP dua kali lipat. McDermott dkk pada komunitas Italia menjumpai
(penurunan fungsi ginjal pada pasien yang tanpa dialisis dan tanpa transplantasi)
mendapat PAP pada populasi usia diatas 40 tahun dengan renal insufisiensi
(nilai kreatinin klirens <60 ml/min/1,73 m2), dibanding dengan 3,7 % yang nilai
Prevalensi nilai ABI abnormal lebih tinggi pada gagal ginjal tahap akhir
(yang menjalani hemodialisis) dibanding gagal ginjal kronik sebesar 30% dan
14
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
38%. PAD pada gagal ginjal kronik meningkatkan terjadinya critical limb
ischemia, sedang resiko amputasi meningkat pada gagal ginjal tahap akhir.
diabetes, hipertensi, etnis dan usia, dan meskipun secara nyata alasannya belum
- Genetik 32,33
terjadinya PAP sangat sulit dipisahkan, satu studi menjumpai satu dari empat
pasien kembar dengan PAP mendapat kejadian vaskuler sebelum usia 55 tahun
-Hiperkoagulasi 32-34
PAP. Pada beberapa pasien tertentu seperti individu lebih muda yang tidak
aterosklerosis dini, dan individu yang revaskularisasi arteri yang gagal tanpa
hiperkoagulasi.
15
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
- Rasio waist to hip abnormal 32
Meskipun hubungan ini belum jelas terhadap PAP dan IMT, tetapi
1,7 kali lipat peningkatan resiko PAP setelah diadjust dengan covariatenya.
2.2.3. DIAGNOSA
Klaudikasio intermitten yang klasik terjadi bila timbulnya rasa nyeri dan
adanya batasan dalam aktivitas yang kemudian hilang setelah istirahat dalam 10
menit.37-40
Penilai PAP harus dimulai dengan anamnese dan pemeriksaan fisik untuk
istirahat, dan atau adanya gangguan fungsi. Banyaknya penyebab alternatif nyeri
tungkai saat berjalan termasuk stenosis spinal, tetapi ini harus disingkirkan.
claudicatio intermitten, nyeri saat istirahat, sampai luka yang tidak sembuh dan
adanya gangren. 33
Dua komponen yang penting dalam pemeriksaan fisik yaitu inspeksi kaki
dan palpasi denyut nadi perifer . Pada inspeksi diamati adanya tanda tanda
rubor, palor, tidak adanya bulu kaki, distrophia kuku ibu jari kaki dan rasa dingin
pada tungkai bawah, kulit yang kering, fisura pada kulit, hal ini merupakan tanda
insufisiensi vaskular. Di antara jari jari kaki harus juga diamati adanya fissura,
16
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Pada palpasi denyut nadi merupakan komponen rutin yang harus dinilai.
Penilaian meliputi arteri femoralis, poplitea dan dorsalis pedis . Pulsasi dicatat
dengan angka 0-2; dimana tidak ada pulsasi, berkurang / lemah dan normal.
Lemah atau tidak adanya pulsasi merupakan petanda PAP. Denyut arteri dorsalis
pedis akan menghilang pada 8,1 % populasi normal, sedangkan arteri tibialis
posterior pada 2,0 % populasi normal. Bila tidak dijumpai kedua denyut nadi
pada kaki tersebut diduga kuat adanya penyakit vaskular. Khan dkk
oklusi arteri akut yang ditandai adanya trombus yang didasari adanya plak dan
perifer dan manifestasi sebagai nyeri saat istirahat / atau adanya jaringan yang
hilang (ulkus atau gangren). Rutherford dkk mendapatkan secara detail sistem
17
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Tabel 2. Kriteria klinis kategori critical limb ischemia dikutip dari 37
occlusive disease
1 Mid claudication
I 2 Moderate claudication
3 Severe Claudication
longer salvageable
* Fontaine Clasification
murah, diterima secara luas, mudah dan non-invasif. Variasi teknik yang tersedia
untuk mendeteksi penyakit arteri perifer yaitu menilai adanya stenosis, tingkat
terapi.
Beberapa teknik dapat digunakan pada rawat jalan, sebagai fasilitas yang
cepat dan akurat untuk menilai gejala dan deteksi dini pada individu yang
18
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Variasi untuk diagnosa dan evaluasi penyakit arteri perifer :
Test ini mudah dan murah dalam medeteksi penyakit arteri perifer dengan
berbaring 5 10 menit. Test ini mencatat TD sistolik kedua arteri brachialis dan
kedua arteri dorsalis pedis serta arteri tibialis posterior. ABI dihitung pada masing
dibagi nilai tertinggi TD sistolik lengan, yang dicatat nilai dengan 2 angka
desimal.
<0,5 : berat
2. Hiatt dkk : 23
ABI dapat mendeteksi lesi stenosis paling sedikit 50% pada tungkai.
Pembuluh darah yang kaku ditandai dengan adanya kalsifikasi arteri. Hal ini
sering dijumpai pada pasien diabetes, orang tua, GGK dengan HD reguler dan
19
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Pada studi kohort oleh Sikkin dkk, melaporkan 154 pasien yang dikuti 5-
year cumulative survival rates dilakukan ABI didapati hasil: 63% ABI< 0,50; 71 %
Bila ABI tidak dapat mendeteksi penyakit arteri perifer karena pembuluh
darah yang kaku, maka digunakan test toe-brachial index . Test ini lebih baik
untuk menilai perfusi ke tungkai bawah bila nilai ABI 1,30. Nilai toe-brachial
index < 0,70 dapat menegakkan adanya gangguan pembuluh darah arteri
perifer.42
usia 70 tahun
penderita DM dengan usia < 50 tahun yang mempunyai faktor resiko penyakit
serta lokasinya yang dicatat dengan alat doppler dari Plaethysmographic Cuffs
yang ditempatkan pada arteri brakialis dan daerah tungkai bawah termasuk
diatas paha, dibawah lutut dan pergelangan kaki. Test ini mempunyai batasan
yang sama dengan ABI tentang adanya pembuluh darah yang kaku . 41,43-44
20
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
pengukuran ini mempunyai akurasi diagnostik 97%. Pulse volume recording
perubahan volume pada tungkai melalui siklus jantung. Perubahan kontur nadi
dan amplitudo juga dapat dianalisa. Gelombang normal bila kenaikannya yang
tinggi, puncak sistolik yang menajam, pulsasi yang menyempit, adanya dicrotic
yang dapat digunakan untuk menilai gejala tungkai bawah yang disebabkan
status fungsi pasien dengan gangguan pembuluh darah arteri perifer. Metode ini
baik dan non invasif dalam mendeteksi gangguan pembuluh darah arteri perifer,
dimana digunakan bila nilai ABI saat istirahat normal, tetapi secara klinis diduga
mengalami gangguan. 44
d. Duplex Ultrasonography
Alat ini berguna dalam mendeteksi PAP pada tungkai bawah yang juga
sangat berguna dalam menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi
stenosis dan oklusi, selain itu juga dapat sebagai persiapan untuk pasien yang
21
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
f. Computed Tomographic Angiography (CTA)
dengan kemampuan resolusi tampilan gambar lebih baik dan tiap scaning
22
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
BAB III
PENELITIAN SENDIRI
akibat lanjut dari GGK menempati urutan pertama dari semua penyakit ginjal.2
Telah diketahui bahwa lebih dari 80% penyebab kematian pada penyakit
penelitian potong lintang mendapatkan bahwa kematian pada GGK : 22% akibat
penyakit jantung koroner, 18% akibat gagal jantung kingestif, 14% akibat
tungkai bawah. Gejala PAP paling sering yaitu klaudikasio intermiten, yang
dikeluhkan sebagai : rasa nyeri, kram otot atau sakit pada telapak kaki, betis atau
bokong. Dimana, pernah dilaporkan bahwa lebih dari 50% pasien yang menderita
PAP tidak menunjukkan gejala (asimtomatik). Nyeri saat istirahat dan gangren
lebih sering dijumpai pada penderita PAP dan hal ini merupakan penyebab
23
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
dilakukannya tindakan amputasi, khususnya pada penderita dengan
diabetes.46,48-49
dengan mengukur tekanan darah (TD) pada pergelangan tangan dan kaki.
pergelangan tangan dan kaki, dimana ABI telah secara luas digunakan pada
penelitian baik secara klinis atau epidemiologi dalam deteksi dini PAP dan diduga
berhubungan erat dengan adanya PAP pada tungkai bawah. Deteksi PAP
menajalani hemodialisis dibanding populasi sehat dengan usia dan jenis kelamin
Kelihatannya, PAP semakin sering dijumpai dan tidak terdiagnosa dengan baik
berhubungan erat dengan resiko PJK, stroke dan kematian karena penyebab
vaskular. Nilai ABI yang rendah, mempunyai prediksi lebih besar terjadi resiko
kardiovaskuler.
24
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Mortalitas terhadap nilai ABI yang rendah sebesar 25%.48, 49,51
Pada
populasi dialisis, United States Renal Data System, insiden PAP sebesar 15%.18
Berapakah angka kejadian PAP pada penderita gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisis?
Apakah ada perbedaan angka kejadian PAP pada penderita gagal ginjal
3.3. Hipotesa
hemodialisis.
25
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
3.6. KERANGKA KONSEPSIONAL
Stroke
Infark miokard
Hipertropi ventrikel kiri
Aritmia kordis
deskriptif analitik.
26
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
3.7.3. Kriteria inklusi
Rasyida Medan
= 38%
Z 2 PQ
n=
d2
27
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Dimana:
Q = 1 0,38 = 0,62
20%
(1,96 ) 2 (0,38)(0,62 )
n=
(0,20 ) 2
(3,84 )(0,2356 )
n=
(0,04 )
= 22,61
dengan cara :
b. Diukur Tinggi Badan (cm), Berat Badan intra dialisis (IDWG) (kg)
28
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
dipasang manset pada masing-masing pada lengan kanan dan kiri
o 0,90 : abnormal
katagorik dinilai dengan analisa 2 atau tes Fisher exact. Nilai p < 0,05
minimal 3 bulan.
29
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Hipertensi : bila TD sistolik 130 mmHg atau TD diastolik 85 mmHg
PAP : penderita yang dijumpai bila nilai ABI 0.90 dan dijumpai ada
Subjek :
Penderita GGK dengan HD
reguler yang memenuhi kriteria
inklusi
Dicatat :
Umur
Jenis kelamin
TB, BB (IDWG)
Riwayat merokok
Riwayat hipertensi, DM
Lamanya HD
ABI
Normal : 0,91 1,30
Abnormal : 0,90
30
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
BAB IV
sebanyak 50 orang, yang didapati dari pemeriksaan pasien pada Unit Dialisis
jumlah dialisis minimal 3 kali seminggu, lama hemodialisis 3,5 jam tiap kali
Pria dan wanita masing - masing 30 orang (60%) dan 20 orang (40%). Usia rata -
(30%). Dialisis dilakukan tiga kali perminggu dengan Kt/v 1,3 dan URR > 70%
31
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
4.1.2. Penyakit Arteri Perifer pada Pasien yang menjalani Hemodialisis
PAP (ABI < 0,9) dijumpai pada 4 orang (8 %) dari 50 subjek penelitian.
Usia rata - rata pada kelompok PAP : 61,00 10,74 tahun ( p = 0,613).
Timbulnya PAP berdasarkan jenis kelamin : pria 3 orang (75%) lebih banyak
penelitian (50%). Lamanya hemodialisis 14,50 9,037 bulan dan secara statistik
diabetik nefropati masing masing 1 orang (25%) dan 2 orang (50%) untuk
timbulnya PAP, dimana hasil ini tidak bermakna secara statistik (p = 0,614 dan
p= 0,574) (tabel 4)
Nilai ABI berhubungan negatif dengan usia dan bermakna secara statistik
32
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
p = 0,736), Kt/v (r = 0,042; p = 0,766) dan URR (r = 0,164; p = 0,239).
Variabel r p Sig
4.1.4. Rerata nilai ABI terhadap Etiologi hipertensi dan diabetik nefropati.
Etiologi
p
Hipertensi Non Hipertensi
Nefropati Nefropati
33
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Tabel 7 : Perbandingan rerata ABI pada Diabetik Nefropati
Etiologi
p
Diabetik Non Diabetik
Nefropati Nefropati
dibanding non-hipertensi nefropati (1,052 0,227 dan 1,030 0,156) dan secara
statistik tidak bermakna (p = 0,696). Hal berbeda terlihat pada etiologi diabetik
4.2. PEMBAHASAN
Pemeriksaan PAP pada pasien GGK merupakan hal penting, tidak hanya
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam diagnosis PAP, dibanding dengan
deteksi PAP.9,11
sehingga dapat menilai pada kedua sisi kanan dan kiri. Pada penelitian ini,
pasien dengan cimino shunt tidak dilakukan pemeriksaan pada sisi tersebut,
34
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
gangguan (turbulensi berlebihan, stasis aliran darah dan penyumbatan bahkan
cedera langsung pada dinding pembuluh darah), sehingga nilai ABI yang dipakai
pada setiap pasien HD adalah nili ABI pada satu sisi saja atau nilai ABI yang
terendah. Adekuasi hemodialisis pada penelitian ini telah sesuai dengan yang
direkomendasikan yaitu jumlah dialisis tiga kali perminggu dengan Kt/v 1,3 dan
URR > 70% dengan lama HD 3 jam (R 0,32) untuk keseluruhan pasien.29
pada pasien hemodialisis; prevalensi PAP (8%) pada pasien GGK yang
prevalensi PAP kurang dari 10 %.8 Pada kelompok populasi usia 50 tahun,
laporan dijumpai klaudikasio sebesar 1-2%, dan meningkat dari 0,4% - 0,7%
angka prevalensinya semakin meningkat dan dapat mencapai 13% pada pasien
usia diatas 65 tahun.21 Satu penelitian di Spanyol, terhadap 131 pasien usia
kardiovaskular, didapati prevalensi 3,4 dan 9,9% mempunyai nilai ABI < 0,9,
dibanding prevalensi keseluruhan pasien yang hanya 6,9%.17 Pada penelitian ini
Telah diketahui faktor - faktor resiko PAP pada populasi umum. The
35
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
Beberapa faktor resiko tersebut umumnya dijumpai pada pasien dengan
hemodialisis.
resiko dan PAP pada populasi pre-dialisis maupun populasi dilisis. The
merokok, yang berhubungan dengan PAP pada pasien dialisis. Usia secara
Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II,)
faktor resiko timbulnya PAP adalah ras (non-hispanik), jenis kelamin (pria >
didapatkan pada penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya, kami tidak
proporsi populasi yang relatif kecil timbulnya PAP (4 orang dari 50 sampel
penelitian).
Hanya ada satu penelitian terdahulu yang mencari hubungan faktor resiko
PAP pada pasien dialisis, dimana dijumpai adanya hubungan PAP dan lamanya
mendapatkan hal yang sama. Hubungan fakor - faktor resiko lama dialisis
dengan kejadian PAP kemungkinan akibat proses dialisis atau suasana (miliu)
36
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
waktu lama dengan berbagai hal pada pasien GGK menjalani dialisis seperti
juga ditemui, seperti faktor resiko dislipidemia dan peningkatan tekanan darah.
tetapi hal yang berbeda, tidak menyebabkan PAP pada pasien GGK menjalani
tersebut kemungkinan juga akibat proporsi populasi yang relatif kecil timbulnya
PAP. Profil kolesterol dan marker inflamasi pada penelitian ini tidak dilakukan
pemeriksaan.
non-linier tekanan darah dan PAP. Pada pasien dialisis, umumnya dijumpai
mortalitas yang lebih tinggi pada mereka yang memiliki tekanan darah rendah,
menimbulkan tekanan darah diastolik dan nilai ABI yang rendah. Penelitian
hubungan univariat PAP dan tekanan darah diastolik akan menyokong hipotesa
tersebut.46 Pada penelitian lain, adanya hubungan positif PAP dan hipertropi
ventrikel kiri, riwayat hipertensi merupakan hal penting terhadap resiko PAP pada
menjelaskan tentang hubungan tekanan darah dan PAP pada pasien GGK.48
37
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
ABI merupakan pemeriksaan berbiaya rendah, non-invasif terutama pada
penyakit aterosklerosis. ABI berkorelasi positif dengan serum albumin dan HDL
kolesterol. Pada sisi lain, ABI berkorelasi negatif terhadap usia, kadar gula darah
puasa dan serum trigliserida.49 Hal yang berbeda dengan penelitian - penelitian
terdahulu, pada penelitian ini tidak dijumpai korelasi antara tekanan darah (baik
sistolik dan diastolik) dengan ABI. Juga tidak dijumpai adanya korelasi antara
terhadap kejadian PAP, selain anti agregasi trombosit dan anti platelet.
38
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
hemodialisis reguler.
hemodialisis.
5. Adanya hubungan terbalik antara usia dengan nilai ABI pada pasien
39
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
5.2. SARAN
lainnya.
arteri perifer.
40
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I , edisi IV. Pusat Penerbit
Manual of Medicine 16th ed. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al (ed).
41
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
8. Cheung AK, Samak MJ, Yan G et al. Atherosclerotic cardiovascular
63.
10. USDRS 17th Annual Report NIH/NIDDK/ Division of kidney, Urologic &
: 2838 - 47.
from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000471.htm.
Penyakit Dalam, Edisi IV, Jakarta, Dept Penyakit Dalam FKUI: 2006, h:
590-1
16. Abbott KC, Bakris GL. Kidney failure and cardiovascular disease. In :
17. Sarnak MJ, Levey AS, Schollwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL,
42
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
18. Locatelli F, Bommer J, London GM, Malo AM, Wanner C etal.
19. Rostand SG, Brunzell JD, Cannon RO, Victor RG. Cardiovascular
20. Brown JH, Hunt LP, Vites NP etal, Comperative mortality from
Manual of Medicine 16th ed. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al (ed).
15:1197 1207
26. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR,et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the
2006; 47 :1239-1312.
43
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
27. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for
100.
29. Hirsch AT, Criqui MH, Olin JW,et al. Peripheral Arterial Disease
1317-24
approach. In. Daugirdas JT, Ing TS (Eds) Hanbook of dialysis 3rd edition
31. Sneller MC, Langfort CA, Fauci AS. The Vasculitis Syndrome. In :
Harrisons Manual of Medicine 16th ed. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL,
44
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
35. Sheehan P. Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes:
179 80.
Patients with Diabetes . Adv Stud Med. 2005;5 ( 9): 459 67.
38. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR,et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the
2006; 47 :1239-1312.
39. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for
100.
Peripheral Arterial Disease in Diabetes. Diab and Cardiol Dis Rev; 2004:
1 6.
45
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
43. Sheehan P. Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes:
179 80.
Patients with Diabetes . Adv Stud Med. 2005;5 ( 9): 459 67.
49. Ono Kumeo, Tsuchida Akiyashu, Kawai Hironobu et al. Ankle brachial
peripheral arterial disease in primary care. BMJ, vol 326, 2003. p: 584 -
87.
46
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
LAMPIRAN 1
MASTER TABEL
47
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
LAMPIRAN 2
Assalamualaikum ww.
Pada hari ini saya ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian
yang akan saya lakukan, yang berjudul : Hubungan kejadian penyakit arteri
perifer dengan lamanya menjalani hemodialisis. Penelitian ini meneliti tentang
resiko kejadian kardiovaskuler seperti penyakit jantung koroner, stroke dan
pembuluh darah yang dapat menyebabkan kematian pada penderita gagal ginjal
kronik yang menjalani cuci darah.
Penelitian ini dilakukan dengan tes ABI (Ankle Brachial Index) yaitu
pemeriksaan yang dilakukan dengan mengukur perbandingan tekanan darah
sistolik pergelangan kaki dengan tekanan darah sistolik lengan. Pemeriksaan ini
menggunakan alat Vasera VS - 1000.
Keiikut - sertaan bapak/ibu adalah suka rela. Bila keterangan yang saya
berikan masih belum jelas atau ada hal - hal yang belum jelas, bapak/ibu dapat
langsung bertanya kepada saya.
Wassalamualaikum ww.
Hormat saya
48
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
LAMPIRAN 3
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No telp :
Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya perbuat
Medan, .........................200..
(...............................................)
49
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
LAMPIRAN 4
Tanggal :
I. Anamnese Pribadi MR :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No telp :
50
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
51
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
LAMPIRAN 6
I. DATA PRIBADI
52
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
- 22 th 2006.
Februari 2003.
April 2003.
4. Panitia PIT PAMKI, PETRI, PERPARI, dan PERALMUNI. Medan, 19-20 Juli
2003.
53
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
5. Peserta 2nd Asean Conference On Medical Science. Medan, 18-20 Agustus
2003.
Oktober 2003.
2003.
10. Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan V 2004. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK
2004.
15. Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU
16. Panitia First Symposium with the Theme: On Critical Care & emergency
54
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
18. Panitia Forum ilmiah Pertama endokrin dan Diabetes regional Sumatera
Agustus 2005.
Agustus 2005
21. Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VII 2006 Departemen Ilmu
24. Peserta 7th National Congress of PERKENI . Batu Malang, Jawa Timur,
26. Panitia Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium
27. Panitia Simposium Thyroid Up Date dalam Rangka Ulang Tahun FK USU
September 2006.
30. Panitia dan Pserta Workshop Shock and DVT. Medan, 7 Maret 2007.
55
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008
31. Panitia Pertemuan ilmiah Tahunan VIII 2007 Departemen Ilmu Penyakit
33. Panitia dan Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan,14 April 2007.
34. Panitia Road Show PAPDI 2007 dengan symposium which Anti
Mei 2007
38. Panitia The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, June,
15-16th 2007.
56
Deske Muhadi Rangkuti : Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis : Penelitian Potong Lintang
Di Departemen/Smf Penyakit Dalam-Fakultas Kedokteran Usu/Rsup H Adam Malik/rsud dr. Pirngadi-medan, 2008.
USU e-Repository 2008