FORMULIR PENDAFTARAN P2KB

 Data Pribadi
Nama : Vita Anggraini
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Liat, Bangka / 28 Juli 1990
Gelar Depan : Dokter
Gelar Belakang :-
Alamat Sesuai KTP : Perum OPI Blok AE No. 20 RT. 044 RW. 010 Kel. 15 ULU Kec.
Jakabaring Palembang 30256
Alamat Korespondensi: Perum OPI Blok AE No. 20 RT. 044 RW. 010 Kel. 15 ULU Kec.
Jakabaring Palembang 30256
Telp/Hp : 081368652910
E-mail : vitaanggraini.va@gmail.com

 Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

S-1 Sriwijaya 2012 083117-04-2012

Profesi Dokter Sriwijaya 2014 091472-04-2014

 Data Keanggotaan
NPA IDI : 156163
IDI Cabang : Palembang
IDI Wilayah : Sumatera Selatan
Nomor Anggota Perhimpunan: -
Perhimpunan Cabang :-

 Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : 1752/KDPI/SK/U.XXVII/VII/2014
Tanggal Terbit : 8 Juli 2014
Tanggal Berakhir :-

Surat Tanda Registrasi (STR)

 Nomor : 1621100115152173
Tanggal Terbit : 21 Oktober 2015
Tanggal Berakhir : 21 Oktober 2020

 Data Kepegawaian
Status Pegawai : Swasta
Nama Institusi : Klinik Insan Mulia
Alamat Institusi : Jl. Dr. M.Isa No. 962 D RT.013 RW. 004 Kel. Kuto Batu
Kec. Ilir Timur II

 Data Tempat Praktek

No Nama Tempat Praktek No. SIP No. Alamat

Rekomendasi
IDI
1 RS Pertamina Plaju 446/IPD/0597/BPM- Komplek
PTSP/2016 Pertamina UP III,
Jl. Pengantingan
No.1, Komperta,
Kec. Plaju, Kota
Palembang,
Sumatera Selatan
30967
2 Klinik Insan Mulia 446/IPD/0537/BPM- Jl. Dr. M.Isa No.
PTSP/2016 962 D RT.013 RW.
004 Kel. Kuto Batu
Kec. Ilir Timur II
3 Klinik Ummat 446/IPD/1316/DPMP Komplek Pondok
TSP-PPK/2018 Palem Indah No.
12A RT.072
RW.010 Kel.
Talang Kelapa Kec.
Alang-Alang Lebar

Palembang, 30 Juni 2020

dr. Vita Anggraini

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Vita Anggraini

NPA IDI : 156163

No. Sertifikat Kompetensi : 1752/KDPI/SK/U.XXVII/VII/2014

Periode Sertifikat Kompetensi: Terbit 8 Juli 2014

No. STR : 1621100115152173

Periode STR : 21 Oktober 2015 sampai 21 Oktober 2020

 Ranah Pembelajaran

No.Urut
No Tanggal Nilai
Nama Kegiatan Dokumen Bukti Dokume
. Kegiatan SKP
n Bukti
1. Pelatihan “Advanced Trauma 9-11 SKPB IDI 18
Life support (ATLS)” Oktober No: 0455/PB/A.7/02/2008
2015
2. Pelatihan “Advanced Cardiac 13-15 Sertifikat 14
Life Support (ACLS)” Mei Akreditasi IDI
2016 No:
016/SK/KolegiumPERKI/I/2014
3. Pelatihan “ Hiperkes dan 1-6 Juli Sertifikat 0
Keselamatan Kerja bagi Dokter 2013 No: 41015/DBK3-
Perusahaan “ DH/9/IX/2016
4. Pelatihan “ General Emergency 2-4 Sertifikat 12
Life Support (GELS)” Septemb Akreditasi IDI
er 2015 No: 125/WIL-
SUMSEL/A.7/I/2015
5. Seminar “Raising New 4 Sertifikat 4
Concept for Ischemic Heart Agustus Akreditasi IDI
Disease Patient” 2018 No:
1338/IDIWILJKT/SKP/VII/201
8
6. Simposium “4th Palembang 14-15 Sertifikat 12
Neurology Update 2018- From Juli 2018 Akreditasi IDI
Current Challenges to Future No: 267/WIL-
Strategy in Neurology” SUMSEL/A.7/VII/2018
7. Mini Simposium “Evolving 17 Sertifikat 4
The Clinical Treatment Across Desembe Akreditasi IDI
a Board Range of Patient with r 2016 No: 043/WIL-
Type 2 Diabetes” SUMSEL/A.7/XII/2016
8. Seminar “Tatalaksana Stroke 29 Sertifikat 2
 dan STEMI di Ruang Gawat Oktober Akreditasi IDI
Darurat” 2016 No:1582/WIL-
SUMSEL/A.7/X/2016
9. Simposium “ Dengan program 11 Sertifikat 4
JKN Tingkatkan Kesehatan Oktober Akreditasi IDI
Masyarakat Melalui 2014 No: 1203/WIL-
Peningkatan peran Dokter di SUMSEL/A.7/X/2014
Layanan Primer”
10 Seminar Sehari Stem Cell 20 Sertifikat 4
. dalam Rangka Dies Natalis Oktober Akreditasi IDI
Ke-53 FK UNSRI Tahun 2015 2015 No: 1399/WIL-
SUMSEL/A.7/X/2015
11 Seminar “Current Therapies of 7 Juni Sertifikat 4
. Hypertension” 2014 Akreditasi IDI
No: 1146/WIL-
SUMSEL/A.7/V/2014
12 Symposium “Annual Scientific 7 Sertifikat 10
. Meeting of PEROSI- Holistic Desembe Akreditasi IDI
Management of Osteoporosis r 2019 No: 465/WIL-
in Health Insurance Era” SUMSEL/A.7/IX/2019
13 Symposium “ National 4 Sertifikat 11
. Congress 2018 Indonesian Agustus Akreditasi IDI
Rheumatology Association: 2018 No: 288/WIL-
Challenge for Improving SUMSEL/A.7/VII/2018
Management of
Rheumatology”
14 Seminar “ Terapi Kanker 10 Mei Sertifikat 12
. Tanpa Pembedahan” 2015 Akreditasi IDI
No: 1325/WIL-
SUMSEL/A.7/V/2015
15 Seminar “Anemia Pada 20 Sertifikat 13
. Penyakit Ginjal Kronis” Agustus Akreditasi IDI
2016 No: 1564/WIL-
SUMSEL/A.7/VIII/2016
TOTAL SKP 108
SKP

 Ranah Profesional

Nomor
No Nama Periode Tempat Dokumen Urut Nilai
. Kegiatan Kegiatan Praktek Bukti Dokum SKP
en
 Bukti
1 Menangani Pasien Januari - Klinik Insan Surat 24
Rawat Jalan Desember Mulia Penugasan &
2017 Surat
Keterangan
2 Melakukan Tindakan Januari - Klinik Insan Surat 6
Diagnostik Desember Mulia Penugasan &
2017 Surat
Keterangan
3 Melakukan Tindakan Januari - Klinik Insan Surat 6
Intervensi Desember Mulia Penugasan &
2017 Surat
Keterangan
4 Menangani Pasien Januari - Klinik Insan Surat 24
Rawat Jalan Desember Mulia Penugasan &
2018 Surat
Keterangan
5 Melakukan Tindakan Januari - Klinik Insan Surat 6
Diagnostik Desember Mulia Penugasan &
2018 Surat
Keterangan
6 Melakukan Tindakan Januari – Klinik Insan Surat 6
Intervensi Desember Mulia Penugasan &
2018 Surat
Keterangan
7 Menangani Pasien Januari – Klinik Insan Surat 24
Rawat Jalan Desember Mulia Penugasan &
2019 Surat
Keterangan
8 Melakukan Tindakan Januari – Klinik Insan Surat 6
Diagnostik Desember Mulia Penugasan &
2019 Surat
Keterangan
9 Melakukan Tindakan Januari – Klinik Insan Surat 6
Intervensi Desember Mulia Penugasan &
2019 Surat
Keterangan

10 Menangani Pasien Januari – Klinik Insan Surat 8

Rawat Jalan April 2020 Mulia Penugasan &
Surat
Keterangan
11 Melakukan Tindakan Januari – Klinik Insan Surat 2
Diagnostik April 2020 Mulia Penugasan &
Surat
Keterangan
12 Melakukan Tindakan Januari – Klinik Insan Surat 2
Intervensi April 2020 Mulia Penugasan &
Surat
Keterangan
13 Menangani Pasien Januari – Klinik Surat 24
Rawat Jalan Desember Ummat Penugasan &
 2019 Surat
Keterangan
14 Melakukan Tindakan Januari – Klinik Surat 6
Diagnostik Desember Ummat Penugasan &
2019 Surat
Keterangan
15 Melakukan Tindakan Januari – Klinik Surat 6
Intervensi Desember Ummat Penugasan &
2019 Surat
Keterangan
16 Menangani Pasien Januari – Klinik Surat 8
Rawat Jalan April 2020 Ummat Penugasan &
Surat
Keterangan
17 Melakukan Tindakan Januari - Klinik Surat 2
Diagnostik April 2020 Ummat Penugasan &
Surat
Keterangan
18 Melakukan Tindakan Januari - Klinik Surat 2
Intervensi April 2020 Ummat Penugasan &
Surat
Keterangan
TOTAL SKP 168
SKP

 Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi

No Nama Kegiatan Periode Dokumen Nomor Urut Nilai

. Kegiatan Bukti Dokumen SKP
Bukti
1 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 30 Oktober Surat 1
Sumsel di Desa Lubuk Lancang 2015 Penugasan &
Surat
Keterangan
2 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 1 November Surat 1
Sumsel di Desa Jalur 20 Mariana 2015 Penugasan &
Surat
Keterangan
3 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 28 November Surat 1
Sumsel di Desa Suak Tapeh 2015 Penugasan &
Banyuasin Surat
Keterangan
4 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 22 Februari Surat 1
Sumsel di Desa Sudi Mampir, OI 2016 Penugasan &
Surat
Keterangan
5 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 15 Surat 1
Sumsel di Desa Air Asin, September Penugasan &
Banyuasin 2016 Surat
Keterangan
6 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 4 Desember Surat 1
Sumsel di Desa Air Saleh, 2016 Penugasan &
Banyuasin Surat
Keterangan
7 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 6 Desember Surat 1
Sumsel di Sukomoro, Banyuasin 2016 Penugasan &
Surat
Keterangan
8 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 8 Desember Surat 1
Sumsel di Tanjung Batu, OI 2016 Penugasan &
Surat
Keterangan
9 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 10 Desember Surat 1
Sumsel di Gandus, Palembang 2016 Penugasan &
Surat
Keterangan
10 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 11 Desember Surat 1
Sumsel di Jakabaring, Palembang 2016 Penugasan &
Surat
Keterangan
11 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 26 Maret Surat 1
Sumsel di Karangayar, Banyuasin 2017 Penugasan &
Surat
Keterangan
12 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 4 Juni 2017 Surat 1
Sumsel di 5 Ulu, Palembang Penugasan &
Surat
Keterangan
13 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 9 Juli 2017 Surat 1
Sumsel di Tegal Binangun, Penugasan &
Banyuasin Surat
Keterangan
14 Aksi Layan Sehat Dompet Dhuafa 4 Agustus Surat 1
Sumsel di Pulau Salah Nama , 2018 Penugasan &
Banyuasin Surat
Keterangan
15 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 29 April Surat 1
di Kel Kuto Batu, Palembang 2017 Penugasan &
Surat
Keterangan
16 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 14 Mei 2017 Surat 1
di Kambang Iwak, Palembang Penugasan &
Surat
Keterangan
17 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 23 Juli 2017 Surat 1
di Mata Merah, Palembang Penugasan &
Surat
Keterangan
18 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 3 September Surat 1
di 1 Ulu , Palembang 2017 Penugasan &
Surat
 Keterangan
19 Khitanan Massal dalam Rangka 24 Desember Surat 1
HUT Bank Mandiri Cab. 2017 Penugasan &
Sumbagsel Surat
Keterangan
20 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 13 Januari Surat 1
di Kel 11 Ilir, PAlembang 2018 Penugasan &
Surat
Keterangan
21 Konsultasi dan Pemeriksaan 11 Maret Surat 1
Tekanan Darah Gratis di Kambang 2018 Penugasan &
Iwak, Palembang Surat
Keterangan
22 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 3 Juni 2018 Surat 1
di Kel Boom Baru, Palembang Penugasan &
Surat
Keterangan
23 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 5 Agustus Surat 1
di Klinik Insan Mulia, Palembang 2018 Penugasan &
Surat
Keterangan
24 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 4 November Surat 1
di Sako Kenten, Palembang 2018 Penugasan &
Surat
Keterangan
25 Latihan Fire Drill and Evacuation 22 Desember Surat 1
di Bank Mandiri Cab Sumbagsel, 2018 Penugasan &
Palembang Surat
Keterangan
26 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 9 Februari Surat 1
di Talang Kelapa, Palembang 2019 Penugasan &
Surat
Keterangan
27 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 12 Mei 2019 Surat 1
di Sekojo, Palembang Penugasan &
Surat
Keterangan
28 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 26 Mei 2019 Surat 1
di Gandus, Palembang Penugasan &
Surat
Keterangan
29 Konsultasi dan Pengobatan Gratis 9 Juni 2019 Surat 1
di Jakabaring, Palembang Penugasan &
Surat
Keterangan
30 Konsultasi dan Pemeriksaan Darah 29 Juni 2019 Surat 1
(Gula daarah Sewaktu, Asam Urat, Penugasan &
Kolesterol) di Bank BNI KCP Surat
Sudirman, Palembang Keterangan
31 Penyuluhan ttg Kabut Asap dan 3 Agustus Surat 1
Pembagian Masker Gratis di SD 2019 Penugasan &
Adabiyah Palembang Surat
 Keterangan
32 Penyuluhan ttg Kabut Asap dan 14 Agustus Surat 1
Pembagian Masker Gratis di SDIT 2019 Penugasan &
Bina Ilmi Palembang Surat
Keterangan
33 Latihan Fire Drill and Evacuation 25 Oktober Surat 1
di Bank Mandiri Cab Sumbagsel, 2019 Penugasan &
Palembang Surat
Keterangan
34 Konsultasi dan Pemeriksaan Gula 7 Desember Surat 1
darah Sewaktu di Klinik Insan 2019 Penugasan &
Mulia, Palembang Surat
Keterangan
TOTAL SKP 34
SKP

 Ranah Pengembangan Ilmu

No Nama Kegiatan Periode Dokumen Nomor Urut Nilai

. Kegiatan Bukti Dokumen SKP
Bukti
- - - - - -

TOTAL SKP 0 SKP

 Ranah Publikasi Ilmiah

No Nama Kegiatan Periode Dokumen Nomor Urut Nilai

. Kegiatan Bukti Dokumen SKP
Bukti
- - - - - -

TOTAL SKP 0 SKP

RESUME KEGIATAN

 Ranah Pembelajaran : …………….. SKP

 Ranah Profesional : ……………… SKP

 Ranah Pengabdian Masyarakat : ……………….SKP

 Ranah Pengembangan Ilmu : ……………….SKP

 Ranah Publikasi Ilmiah : ……………….SKP

TOTAL : ………………. SKP

Palembang, 30 Juni 2020

[ ]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Vita Anggraini

Badge :-
 Tempat & Tanggal Lahir : Sungai Liat, Bangka / 28 Juli 2020

Status Kepegawaian : Pegawai Klinik Insan Mulia

Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya

Tanggal Lulus : 25 Maret 2014

Nomor Ijazah : 091472-04-2014

Kompetensi : Dokter Umum

Alamat Rumah : Perum OPI Blok AE No. 20 RT. 044 RW. 010 Kel. 15 ULU
Kec. Jakabaring Palembang 30256
Tempat Kerja : Klinik Insan Mulia dan Klinik Ummat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Palembang, 30 Juni 2020

Pengurus IDI Cabang Yang Membuat Pernyataan,

.................................... dr. Vita Anggraini