PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KELURAHAN TEMINDUNG PERMAI

KECAMATAN SUNGAI PINANG
Jl. DI. Panjaitan No.07 RT.01, Sungai Pinang
Samarinda 75117

SURAT KETERANGAN
Nomor : 265.I / 078 / TP-PEM / IX / 2021

Kantor Lurah Temindung Permai menerangkan bahwa :

1. Nama : NASRI ANI

2. Tempat/Tgl Lahir : UJUNG PANDANG, 29-12-1979
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Status : CERAI HIDUP
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7. NIK : 6472056912790002
8. Alamat : JL. PEMUDA 3 BLOK B NO. 53 RT.005
KEL. TEMINDUNG PERMAI, KEC. SUNGAI PINANG

Dengan ini menerangkan bahwa sesuai data kami, yang bersangkutan diatas benar
adalah warga yang tinggal di Jl. Pemuda 3 Blok B No.53 RT.005 Kel. Temindung Permai, Kec.
Sungai Pinang serta memiliki usaha pribadi “Toko Emas Alam” yang berlokasi di alamat
tersebut diatas, sejak Tahun 2005 sampai sekarang.
Demikian surat ini diberikan kepada yang bersangkutan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 15 September 2021

Kasi Pemerintahan,

SUTRISYANTO, SE
NIP. 1984802151998031003