Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KELURAHAN GUNUNG LINGAI


KECAMATAN SUNGAI PINANG
Jl. Gunung Lingai RT.03, Samarinda 75117

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 235.7 / 078 / SKD / VI / 2021

Kantor Lurah Gunung Lingai menerangkan bahwa :

1. Nama : GERA WAN


2. Tempat/Tgl Lahir : TABANG, 14-03-1973
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN
5. Status : KAWIN
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. NIK : 6408061403730002
8. Alamat KTP : DESA LONG NYELONG RT.002 KEC. BUSANG

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas benar


TINGGAL/BERDOMISILI di Gunung Lingai Gg. Berkat Blok D , Kel. Gunung Lingai,
Kec. Sungai Pinang, Kota Samarinda.
Demikian surat ini diberikan kepada yang bersangkutan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 29 Juni 2021


Lurah,

SISWO, S.SOS, M.SI


NIP. 1984802151998031003

Anda mungkin juga menyukai