PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS BARAT

DESA LONG BELUAH
Kode Desa 07.021.001 Alamat : Jalan Mawar RT.III Kode Pos 77217

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nomor : 140 / 083 / DLB-Pem / VI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Long Beluah, Kecamatan Tanjung Palas Barat,
Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara :

1. Nama : ROBERTUS KAROLUS

2. Jabatan : Kasi Pemerintahan

Dengan ini menerangkan, dengan benar Kepada :

1. Nama : SITI NURJANAH

2. Tempat/Tgl Lahir : Long Telenjau, 27-12-1976
3. Agama : Islam
4. Warga Negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Long Beluah RT.011
Kec. Tanjung Palas Barat, Kab. Bulungan
8. Status Perkawinan : Cerai Hidup
9. No. KK : 6404020911110001
10. No. NIK : 6404026712760001

Bahwa yang tersebut Namanya diatas adalah benar-benar berdomisili di Desa Long Beluah Sejak
Tahun 2020 yang bertempat tinggal di RT.008.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Long Beluah, 09 Juni 2023

An. Kepala Desa Long Beluah
Kasi Pemerintahan

ROBERTUS KAROLUS